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对于早发性糖尿病——LADA、MODY，通过哪些数据可以识别呢？
我国流行病学调查结果显示，随着社会经济的飞速发展以及人民生活水平的提高引起的生活习惯改变，糖尿病不仅发病率逐年上升，并且趋于年轻化。对于≤40岁的糖尿病患者在临床上可定义为早发性糖尿病。而糖尿病的分型诊断一直是个难题，尤其对于不典型或特殊类型糖尿病，如成人隐匿性自身免疫糖尿病（LADA）、年青的成年发病型糖尿病（MODY），常常会出现误诊、漏诊的情况。
临床上该如何早期识别呢？
在北京协和糖尿病与内分泌转化医学论坛暨代谢性骨病高级研修班（）上，来自内医院内分泌科的闫朝丽主任给我们分享了早发性糖尿病的诊断与治疗，包括如何区分LADA与其他较为常见的糖尿病，如何识别MODY。
参考这些数据，
区分LADA与经典T1DM、T2DM
在早发糖尿病患者中，经典1型糖尿病（T1DM）、LADA、2型糖尿病（T2DM）患者居多。其中，LADA兼具T1DM和T2DM的特点，有“1.5型糖尿病”之称，而诊断中的抗体检测难以标准化，医院又难以实现，致使漏诊、误诊率居高不下。因此，寻找新的参考指标作为早发性糖尿病鉴别诊断的指标、尽早将LADA区分出来，对指导治疗及评估预后有着重要意义。
闫教授指出，在汇总年9月到年9月内分泌科确诊的年龄小于40岁的例糖尿病患者后，按照糖尿病类型进行划分，并对患者各项数据指标进行分析，找到了T1DM、T2DM与LADA诊断指标的临界值。
图研究中涉及的例糖尿病患者疾病类型
研究发现：
与经典T1DM和LADA相比，T2DM患者的体重指数（BMI）、血脂代谢紊乱、糖尿病家族史比例更高，酮症酸中*比例更低，出现易渴、尿多、体重下降等经典糖尿病病症几率更小。
对于患者的胰岛功能，T2DM好于LADA，更好于经典T1DM。
空腹C肽＜0.ng/ml，餐后2hC肽＜0.85ng/ml时，诊断考虑经典T1DM；空腹C肽0.～0.ng/ml，餐后2hC肽0.85～2.ng/ml时，诊断考虑LADA。
经典T1DM的发病年龄普遍低于T2DM和LADA。
C-反应蛋白（CRP）对T2DM鉴别诊断的切点为0.mg/L。
这些发现对区分和鉴别经典T1DM、LADA、T2DM有一定帮助：
1.体型非肥胖、胰岛素抵抗不明显、无明显家族史、不合并血脂代谢紊乱的年轻糖尿病患者，应高度怀疑LADA的可能性。
2.T2DM患者的疾病家族史高于LADA患者，又高于T1DM患者。
3.如抗体检测为阴性，可动态评估患者病程中胰岛功能的变化。
4.LADA患者与经典T1DM患者相比，胰岛功能更好、胰岛素抵抗水平更高。
5.而早发T2DM患者与LADA患者相比，胰岛功能更好、胰岛素抵抗水平和炎症因子水平更高、体型更肥胖。
近年来，学术界还出现了“糖尿病连续疾病谱学说”，认为糖尿病从T1DM、高滴度LADA、低滴度LADA、到T2DM，表现为连续的疾病谱。
高滴度LADA患者或合并多个抗体阳性的LADA患者表型更接近T1DM，超重或肥胖的比例小，合并代谢综合征的比例也较小。而炎症因子、脂联素在三类患者中也有相似的规律。人们还发现，中国LADA人群中代谢综合征患病率更接近T2DM，而欧洲LADA患者伴代谢综合征患病率更低，类似于T1DM。
病例分享，从细节中识别“MODY”！
糖尿病除了以上提到的3种类型，还有其他一些特殊的类型，如MODY。在已知的各种单基因糖尿病中，MODY最常见，目前已有14种亚型。
MODY患者可以表现为：起病年龄早；有阳性家族史；血糖水平升高但相对稳定；C肽水平通常至少在确诊后3年内仍可测得。
闫教授分析了3例经基因检测确诊的MODY患者。
病例1
患者女，27岁，诊断为MODY12。
因体检发现血糖升高6年就诊，无多饮、多尿、易饥、消瘦等典型糖尿病症状，BMI为19.2kg/m2，无黑棘皮征，心、肺、神经系统等查体均无异常。
该患者为青年起病，胰岛素自身抗体（ICA、IAA、GAD、ZnT）检测为阴性，非胰岛素依赖，非肥胖，无胰岛素抵抗及代谢综合征。口服格列美脲治疗血糖即达标。
MODY12是由编码磺脲受体1（SUR1）的腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）结合盒转运子C亚家族成员8（ABCC8）基因突变引起，影响β细胞分泌胰岛素所必须的ATP敏感性K离子通道，从而影响胰岛素分泌，导致不同的糖代谢异常。这类患者通常对磺脲类药物治疗有反应，这也解释了为什么该患者经格列美脲治疗后代谢状况得到改善。
病例2
患者男，28岁，诊断为MODY2。
因体检发现血糖升高3年，半年前出现多饮、多尿，伴泡沫尿，食量增加但体重半年内减轻8kg。家族中奶奶、父亲、叔叔均在40岁左右确诊为糖尿病。BMI为20.8kg/m2，无黑棘皮征，心、肺、神经系统等查体均无异常。
患者经基础-餐时胰岛素方案治疗后，血糖下降明显，胰岛素敏感，因此胰岛素剂量逐渐减量至停药，患者于血糖平稳后出院。
在MODY亚型中，以MODY2最为常见，是由葡萄糖激酶（GCK）基因的杂合突变引起的，目前已发现多种突变类型。该病例即这种类型，患者通过控制饮食、加强运动即可控制好血糖，但该患者并非仅表现为空腹血糖轻度升高，这可能与基因突变的位置、环境因素等相关。
病例3
患者男，28岁，诊断为MODY5。
血糖升高7年，视物模糊1年，6年前出现多饮、多食、消瘦，伴四肢麻木。家族中，奶奶（确诊年龄约50岁）、父亲、姑姑（确诊年龄约30岁）患有糖尿病，无肥胖体型。患者BMI为19.6kg/m2，无黑棘皮征，心、肺、神经系统等查体均无异常。经胰岛素泵治疗血糖下降、平稳后停泵，改为基础-餐时胰岛素注射治疗。
MODY5是由编码转录因子的肝细胞核因子1β（HNF1β）基因突变引起的。有研究报道，几乎所有HNF1β突变患者都会出现肾脏表现，而由于该患者尿微量白蛋白达到mg/g，判断有肾损伤，且血镁值接近参考范围下限，符合MODY5临床表现。
临床上，如何有效识别不同的MODY呢？
对于起病年龄早，C肽相对稳定，有阳性家族史，无胰岛素抵抗的证据，无酮症倾向的患者，通过分子检测对MODY进行检测是十分必要的。
对于体型正常或消瘦的胰岛素抵抗患者，要考虑到胰岛素受体及受体后缺陷的病因，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）试验，基因检测或抗胰岛素受体抗体的检测。
小结
糖尿病的分型诊断十分重要，其中，LADA兼具T1DM和T2DM的特点，有“1.5型糖尿病”之称，但种种原因致使漏诊、误诊率居高不下。通过研究分析发现，C肽、CRP、胰岛功能、胰岛素抵抗、疾病家族史等数据均可帮助诊断LADA，对临床工作有一定的启示。
此外，人们对单基因糖尿病中MODY的认识也有一定不足。实际上，通过患者特点进行分析可做出大致判断，再进一步行分子检测、基因检测等即可诊断MODY。
专家简介
闫朝丽教授
主任医师、三级教授
博士、硕士生导师
内医院内分泌科主任
内蒙古医学会内分泌学分会第五届委员会主任委员
中华医学会内分泌学分会第十一届委员会委员
中国医师协会内分泌代谢科医师分会第三届委员会委员
白求恩精神研究会内分泌和糖尿病学分会罕见病学组主任委员
中华医学会内分泌学分会糖尿病学组副组长、罕见病学组委员
中华医学会糖尿病学分会1型糖尿病学组、糖尿病代谢性大血管病变学组委员
中华临床营养杂志、中华糖尿病杂志、Diabetes（中文版）等杂志编委
年3月在美国克里夫兰诊所当访问学者
研究成果获年度内蒙古科学技术奖三等奖
本文来源丨医学界内分泌频道
本文整理丨医学界报道组-琛琛
报道专家丨闫朝丽教授
责任编辑丨泡芙
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