危重病患者腹腔念珠菌病新进展 [复制链接]

LLagunesARey-Pérez

尤荣开译

摘要：近年来，收治重症监护病房的患者有较高的侵袭性念珠菌病风险，而且，发病率很高，主要是由于其疾病的严重程度、免疫抑制状态、长期住院、广谱抗生素使用、脓*性休克和念珠菌定植等有关。腹腔念珠菌病诊断从仅仅基于临床表现的怀疑到发烧、白细胞增多、生物标志物等到微生物的分离。在危重病人中，IAC及时治疗和充分的病灶控制仍然是最终目标。

研究发现念珠菌属是肠道天然微生物群的一个组成部分；然而，当它进展到成为腹腔的病原体时，如何区分定值与致病仍然是一个讨论的话题[-]。侵袭性念珠菌病包括念珠菌血症和深部念珠菌病[4,5]。腹腔内念珠菌病(IAC)是最常见的深部念珠菌病类型，但与念珠菌血症[6]相比，仍知之甚少。大多数关于侵袭性念珠菌病的研究甚至指南主要集中在血流感染[7]。腹腔内念珠菌病已成为一种全球性疾病，发病率和死亡率都很高[5,8,9]。IAC从仅仅基于临床表现的怀疑到发烧、白细胞增多、生物标志物等到微生物的分离，均无临床表现特异性，使得诊断IAC产生一些困难。然而，最近欧洲专家共识明确了IAC定义[6]，以帮助新的研究设计。本综述旨在提供腹腔念珠菌病的诊断实际全球全景情况，并为临床医生提供临床床边诊断方法。

诊断侵袭性念珠菌病的金标准仍然是从无菌部位[4]培养到真菌。在与念珠菌血症相比的IAC中，必须考虑一些问题。首先，真菌仅仅存在于特定的组织中，如肠道。其次，血液培养的敏感性还远未达到最佳水平，在尸检的研究中，在%至7%之间[0-]。此外，最后，念珠菌在腹腔培养样本中的临床意义是有争议；混合感染与细菌是经常发生；一些患者在没有抗真菌治疗的情况下，只有病灶控制和抗菌治疗[6,8]也有效果。然而，在腹腔感染[,4]中念珠菌的分离阳性结果较低，尽管我们已经做出了一些努力，使得难以确定那些病人将从适当的、及时地启动抗真菌治疗中受益最大。非培养诊断、预测规则和及时微生物分离已经分别进行系统研究，对侵袭性念珠菌病的诊断有一定的预测价值。最常用的特点是它们具有较高的阴性预测值，并在血液检查中得到验证，大多[5-6]使它们有助于筛选患者排除侵袭性念珠菌病，但不能用于启动治疗。

近年来，真菌生物标志物的开发已成为高度怀疑患者的一种很有前途的工具，虽然培养仍然是阴性的，但也可以识别那些高IAC的风险患者。他们对ICU患者的适用性仍然存在争议[7,8]，有报道说，小型试验的重点是真菌鉴定，而不是临床结果。甘露聚糖抗原和抗甘露聚糖抗体，念珠菌细胞壁的外部层由甘露蛋白组成，称为甘露聚糖，并与宿主-真菌相互作用和*力[9]有关。在血浆中检测到Mannans及其抗体，并将其作为侵袭性念珠菌感染的生物标志物。许多研究表明，在中性和非中性的患者中，有不同的结果，当单独使用时，敏感性/特异性较低，或在某些念珠菌菌属中是非特异性的。虽然不能确定性[9-]深部念珠菌病是否存在，但目前的指南建议使用这种生物标志物来指导治疗念珠菌血症，并有一定的[]证据。

、（-）-β-D-葡聚糖(BDG)（-）-β-D-葡聚糖(BDG)是许多真菌壁内层的组成部分，因此对念珠菌没有特异性。在最近对高危危重外科患者的一项研究中，被确定为腹内念珠菌病的一个像样的预测因子；两次连续的BDG血清水平高于80pg/ml，预期在5天左右与常规培养相比，并获得了高灵敏度和特异性[7]。该试验的高阴性预测值允许其用于排除侵袭性念珠菌病[]。

因为，其他真菌和细菌感染、抗生素、血液透析、手术纱布的存在、血液制品和静脉注射免疫球蛋白[4,5]均可导致假阳性，所以其适用性的受到一些限制。

、降钙素原降钙素原是降钙素的前体，在甲状腺和肺部合成。这是一个公认的菌血症标志；然而，一些研究[6-7]评价其在疑似侵袭性念珠菌病中的作用和诊断准确性。低PCT水平(ng/ml)与念珠菌感染之间存在相关性，对念珠菌分离具有较高的阴性预测值。然而，研究的设计及其局限性使得目前在危重患者[8]中难以作为床边生物标志物一种方法。

、其他生物标志物念珠菌感染的其他特定生物标志物包括聚合酶链反应(PCR)，其许多限制因素包括成本、没有官方标准化和执行工作的高负担。白念珠菌芽管特异性抗体(CAGTA)的检测经验有限，数据有限。这两种方法仍有待在大样本中验证，目前在指南[]中不推荐。

4、T念珠菌(TheTCandida(TBiosystems,Lexington,Massachusetts)

这种新技术利用T磁共振和一种专用仪器(TDX)直接检测全血标本[9]中的念珠菌。最近在一些多中心研究中得到了测试，结果很有希望。阳性试验被解释为复杂念珠菌血症的高风险，可以确定血液培养错过的血液感染，具有更高的敏感性和特异性的选定患者，如中性粒细胞减少和骨髓移植者[9-]。最后，在IAC中的作用仍有待确定。

所有这些新的非培养诊断测试在筛选人群、诊断或停止预防治疗时都有很大的用途，然而，谁应该是用哪一种测试来获得更高的成本效益关系仍然是有待进一步研究[]。

任何改变念珠菌与宿主之间关系的元素都将是侵袭性念珠菌病的危险因素[4]。其临床表现可能因入侵发生的临床条件而不同。肿瘤患者通常伴有黏膜炎，这是本病的一个常见切入点。实体器官移植(SOT)者与早期患者一样，中性粒细胞功能改变，或正在接受免疫抑制剂。这一点，以及他们精心制定的医疗保健常规（多次入院，医院）也使他们成为高风险人群。侵袭性念珠菌病的一个众所周知的危险因素是使用广谱抗生素。头孢素与特定的念珠菌有关，如光滑念珠菌。在最近的研究中，使用环丙沙星方案的患者出现侵袭性念珠菌感染的风险较高[危险比(HR).4，95%可信区间(CI)：.4-8.0][5]；其他抗生素如美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦或头孢呋辛[6]未观察到。

反复腹部手术或胰腺炎的患者，腹膜持续污染是IAC存在的最高危险因素。非手术危重患者脓*性休克是其他一些危险因素。广谱抗生素、中心静脉导管、气管导管、鼻胃管或尿管中的生物被膜都在破坏粘膜屏障，为念珠菌侵入打开通道。因此，最近的腹部手术和危重或脓*性休克患者是风险最高的患者。

从腹腔标本中回收念珠菌时，污染和感染之间的区别目前正在讨论中，但在任何情况下，这种病原体的存在都与不良的预后[]有关。国际指南主要