腹腔脓肿

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急诊病例75腹痛发热多脏器功能障 [复制链接]

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患者,女性,29岁,职员。主因“右上腹疼痛伴发热2天,加重6小时”年7月2日17:00就诊入院。患者就诊前2天无明显诱因出现右侧腹痛,上腹为著,呈阵发性,伴恶心,呕吐数次,为胃内容物,无腹泻,同时有发热,未测量体温,患者未予重视,未就诊,就诊前6小时疼痛加重,仍以右上腹为著,并向下放射,伴腹胀,恶心呕吐剧烈,不能进食水,体温升高,最高达39℃,无寒战,无咳嗽咳痰,无胸闷胸痛等症状,至我院急诊就诊。

既往:体健,否认特殊病史。无食物及药物过敏史。其母患2型糖尿病。

查体:BP/72mmHg,P次/分钟,R24次/分钟,T38.0℃,神志清楚,表情痛苦,体型肥胖,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音。心率次/分钟,律齐,未闻及杂音。腹部查体右上腹压痛,Murphy’s氏征阳性,反跳痛阳性,肌紧张(+),肠鸣音减弱,双下肢不肿,四肢肌力正常。

临床将腹痛分为急性与慢性两大类,急性腹痛有起病急、病情重、转变快的特点,其中需要外科紧急处理的称为“急腹症”,常见原因有腹壁疾病、腹膜炎症、腹腔器官急性炎症、空腔脏器阻塞或扩张、脏器扭转或破裂、腹腔内血管阻塞等,此外还应考虑胸腔疾病如肺炎、肺梗塞、急性心肌梗死等所致的腹部牵涉性疼痛及腹型紫癜、腹型风湿热、尿*症、铅中*等全身性疾病所致的腹痛。

在询问病史时应围绕疼痛的“五要素”进行:即详细了解腹痛的发病特点、部位、性质和强度、放射、诱发和缓解因素,从而推断腹痛可能的原因。

伴随症状对于腹痛的鉴别诊断也具有重要意义,腹痛伴发热提示炎症存在,常见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿等,腹痛伴*疸提示胆系疾病或胰腺疾病,腹痛伴休克可见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性重症胰腺炎,如同时有贫血,应警惕腹腔脏器破裂。

对于本病例而言,患者青年女性,急性起病,主要表现为腹痛、恶心呕吐,伴有发热,既往无明确慢性疾病,入院检查体型肥胖,生命体征不平稳,特别是心率、呼吸显著增快,腹部查体有腹膜炎体征,提示疾病进展迅速,病情危重,应考虑急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎等腹腔器官的急性炎症,同时注意除外胸腔疾病和全身性疾病。

患者入院后立即给予开放静脉补液,头孢呋辛抗感染,同时抽血送检血常规、生化、电解质、淀粉酶等,拟行腹部B超检查,但因患者腹胀明显,遂先留置胃肠减压,置入胃管后仅有少量气液体引出。

18:00患者不能耐受胃肠减压管,诉鼻腔不适,强烈要求拔出,反复向其讲明留置胃管的必要性,患者仍不能接受,于置管30分钟后停止胃肠减压,但患者仍主诉腹胀,恶心,查体同前。18:40在输液过程中,患者突发意识障碍,口唇紫绀,双侧瞳孔散大,直径4mm,对光反射消失,呼吸16次/分钟,心率次/分钟,血压90/55mmHg,血氧饱和度85%~90%(面罩吸氧10L/min)。加快静脉补液后患者意识恢复,复测血压/65mmHg,同时检查快速血糖36mmol/L,血气分析PH7.12,PO.2mmHg,PCO.5mmHg,Lac6.6mmol/L,AG18mmol/L,BE-10.8mmol/L。

患者血糖明显升高,并有代谢性酸中*,可能存在糖尿病酮症,迅速碳酸氢钠ml静点及胰岛素0.1u/(kg.h)降糖,生理盐水ml/h补液,监测生命体征及尿量。

患者入院检查结果回报:

血常规:WBC10.88×/L,中性百分比84.4%,HGBg/LPLT×/L,HCT45.6%。急诊八项K+3.46mmol/L,Na+.7mmol/L,CREμmol/L,BUN7.02mmol/L,GLU38.93mmol/L,Clˉ86.9mmol/L,Ca++2.45mmol/L,CO2CP11.2mmol/L。凝血分析:PT16.4s,PTA44.7%,INR1.41,FIBmg/dl,APTT38.5s,D-二聚体.9ng/ml。生化:ALTU/L,ASTU/L,LDHU/L,ALB34.6g/LCKu/L,UAμmol/L,TG8.33mmol/LCHO4.64mmol/L。血淀粉酶32U/L。床旁胸片提示双肺纹理略增重,右肺门饱满,纵隔居中,心影饱满,双膈面光整,双侧肋膈角可。

根据检查,患者血常规白细胞总数及中性百分比升高,提示炎症存在,同时出现高血糖、高脂血症等代谢紊乱及肝功能、肾功能、凝血功能异常,符合MODS诊断标准,提示预后差。在应用胰岛素及补液、纠正酸碱失衡的同时,给予亚胺培南抗感染、奥美拉唑抑酸、生长抑素抑制胰腺分泌。经劝说患者同意再次留置胃肠减压,引出大量气体。

但患者仍呼吸频数35~40次/分钟,心率波动于~次/分钟,血氧饱和度95%,复查血气PH7.POmmHg,PCO.2mmHg,Lac7.9mmol/L,BE-14.3mmol/L。应用BIPAP辅助通气后患者呼吸可降至30次/分钟左右。

患者于入院后5小时突发呼吸心跳停止,心肺复苏后患者持续处于昏迷状态,无自主呼吸,应用呼吸机辅助通气,心率次/分钟~次/分钟,脉氧饱和度80%~95%,复查凝血示PT19.3s,PTA34.2%,INR1.62,FIBmg/dl,APTT46.4s,D-二聚体ng/ml。生化:ALTU/L,ASTU/L,LDHU/L,ALB28.5g/LCKU/L,UAμmol/LCREμmol/L。复查血淀粉酶U/L,脏器功能较前恶化,并出现肌酶升高,于次日行持续床旁血滤,但终因多器官功能衰竭于年7月4日死亡。

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病例答案将于后天公布,敬请

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