ICD编码实例急性穿孔性阑尾炎 [复制链接]

患者男性，33岁，因转移性右下腹疼痛6小时，加重伴恶心呕吐2次入院。入院查体：腹部平坦，腹肌较紧张，压痛，以右下腹明显，伴反跳痛。超声诊断报告提示右下腹（阑尾区）多切面扫查探及范围约4.2cm×1.0cm肠管样回声，呈腊肠样。术前诊断为急性穿孔性阑尾炎。完善术前准备，急诊下行阑尾切除术，术中见阑尾根部穿孔，其内见脓性液渗出，张力较高，腔内积脓，表面覆有脓性分泌物，阑尾周围及腹腔内见少量脓液。术中诊断：急性穿孔性阑尾炎、弥漫性腹膜炎。提起阑尾，电凝钳电凝并切断阑尾系膜，于阑尾根部用10号丝线结扎，在阑尾结扎线远端0.3cm处切断并烧灼阑尾残端黏膜，冲洗腹腔。下腹部放置引流管，手术标本送病理。术后病理诊断：急性穿孔性阑尾炎伴阑尾周围炎。术后给子抗感染等治疗，治愈出院。

主要诊断：急性穿孔性阑尾炎

其他诊断：弥漫性腹膜炎

主要手术操作：阑尾切除术

其他手术操作：一

主要诊断及编码：急性阑尾炎破裂或穿孔后伴有弥漫性腹膜炎K35.

其他诊断及编码：一

主要手术操作及编码：阑尾切除术47.

其他手术操作及编码：-

1.急性阑尾炎是外科常见病，是最多见的急腹症。根据急性阑尾炎的临床过程和病理解剖学变化，可分为急性单纯性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎（亦称急性蜂窝织炎性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来）、坏疽性/穿孔性阑尾炎和阑尾周围脓肿四种病理类型。大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期施行阑尾切除术。

2.依据主要诊断的选择原则，急性穿孔性阑尾炎为主要诊断，弥漫性腹膜炎作为其他诊断。依据患者的病情，住院行阑尾切除术，主要手术操作为阑尾切除术。

3.根据疾病分类编码规则，急性阑尾炎归类于K35类目，在其类目下根据临床表现有不同的编码。本案例中主要诊断为急性穿孔性阑尾炎，编码分类于K35.0。编码人员在查找编码时，“急性穿孔性阑尾炎”应按如下步骤查找：

主导词：阑尾炎

—急性（坏疽性）

——伴有

———腹膜炎，局限性

————提及穿孔或破裂K35.0

这里涉及“腹膜炎”合并编码，作为编码人员，要结合病理结果，将阑尾炎的类型及并发症准确编码。

依据手术操作分类规则，阑尾切除术归类于类目47。编码人员需要注意的是，在手术类目47中，需要另编码99.77任何粘连屏障物质的使用或给予；还需注意在亚目47.0阑尾切除术下，不包括描述为附带阑尾切除术：腹腔镜下（47.11），其他（47.19）。本患者实施的是开腹阑尾切除术，依据《医疗保障手术操作分类与代码》，编码于47.阑尾切除术；若行腹腔镜下阑尾切除术，则编码于47.。