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原文刊载于：华夏有用外科杂志，,37(4):-
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导语
近20年来，微创已成为胃外科的起色方位。洪量临床数据显示，与开松手术比较，腹腔镜胃手术不仅具备美容成果，同时可增加术中失血、减弱腹腔粘连和术后痛楚、加速胃肠功用复原以及缩小入院功夫。腹腔镜胃手术中，术中出血是最罕见的并发症，术后迟发性大出血是最危险的并发症，也是孕育病人仙游的最重要起因；十二指肠残端漏也是不成漠视的手术并发症，应主动应对；胰瘘产生率尽管显然低于开松手术，但一样须用心应付。3D腹腔镜复原了确实的手术野且增长了夸大倍数，故较2D腹腔镜具备更短的进修弧线，术中出血的产生率更低。死板人手术系统是外科手术的革新性成果，裸眼3D高倍图象以及灵敏防手颤的死板臂希望进一步增加手术干系并发症产生，从而到达微创、精确的方针。
做家：梁寒
做家单元：病院胃部肿瘤科
跟着微创外科技艺的广泛行使，胃外科已投入微创及私人化的阶段。微创手术具备手术隐语小、腹腔粘连轻、术中失血少、术后痛楚轻、胃肠功用复原快及入院功夫短等益处。日病院的回忆性研讨显示，手术并发症不仅伸长了病人术后炎性反合功夫，增长了疾病干系仙游危急，并且低落了病人的远期存活率［1］。病院例胃癌手术病例的回忆性研讨发觉，病人术后产生并发症的危急与病人的淋逢迎转变（P0.）、肿瘤巨细（P=0.）及TNM分期（P=0.）呈正干系关联；与无手术并发症的病人比较，产生Ⅱ、Ⅲ级手术并发症的病人远期预后欠安（P0.）［2］。看来，微创外科技艺不仅显著减弱了手术创伤，还也许由此伸长病人的远期生计。现贯串文件对微创外科功夫胃手术干系技艺及重要并发症防治战略阐明下列。
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微创功夫胃手术技艺
1.1腹腔镜胃手术
第3版日本《胃癌调节指南》仅将腹腔镜胃癌根治术（laparoscopicradicalgas-trectomy，LRG）列为探干脆调节［3］；第4版日本《胃癌调节指南》将Ⅰ期病例做为腹腔镜协助远端胃切除术（LADG）的适应证举荐［4］，日本内镜外科学会也在版指南中做出不异的规则。上述指南所做举荐是基于日本的多核心Ⅱ期前瞻性JCOG研讨结局，即：-年对例初期胃癌病人实行了LADG（D1+胰腺上缘淋逢迎打扫），符合口漏和胰瘘的产生率为1.7%，入院期间的Ⅲ、Ⅳ级手术并发症的产生率为5.1%［5］。日本内镜外科学会第7、8、9次寰宇考察结局显示，跟着LADG病例的逐年增长（、、例），术中并发症（3.5%、1.9%、1.7%）和术后并发症（14.3%、9.7%、8.2%）的产生率逐年低落［6］。年，KLASS-01研讨证明，对于Ⅰ期胃癌病例，LADG的并发症产生率较开松手术显然低落（13.0%vs.19.9%，P=0.）［7］。
起色期胃癌的腹腔镜手术尽管没有被临床指南所举荐，但做为临床研讨曾经在囊括华夏、日本、韩国等国度或区域遍及开展。年，Yu等［8］报导了我国起色期胃癌腹腔镜手术并发症的回忆性研讨结局，数据来自-年27个核心的例起色期胃癌病例，腹腔镜协助胃癌D2根治术（LAG-D2）的并发症产生率及手术仙游率离别为10.1%和0.1%。年，CLASS研讨的近期结局显示，LRG与开松手术的并发症产生率离别为15.2%和12.9%，手术仙游率离别为0.4%和0，不同均无统计学意义（P0.05）［9］。Huang等［10］报导了我国单核心例腹腔镜胃癌手术病例，术后总的并发症产生率为13.8%。Inokuchi等［11］颁发了对于腹腔镜全胃切除术（LTG）比较开松手术的Meta解析，该研讨囊括来自15项病例比较研讨全部例（腹腔镜手术例、开松手术例），结局显示，在隐语干系并发症产生率方面，LTG显著低于开松手术（P0.01），而在符合口干系并发症方面，LTG稍高于开松手术，但不同没有统计学意义。
1.23D腹腔镜手术
3D腹腔镜技艺呈现于20世纪90年头，真实的临床行使收获于新一代3D腹腔镜在明了度、便携性和安逸性等方面的鼎新。手术医师佩带偏振3D眼镜，左右眼离别承受一个偏振方位的图象，孕育了宛如生理环境下左、右眼看到的图象画面，再经历大脑核心孕育3D图象。与保守腹腔镜比较，3D腹腔镜也许缩小胃癌手术入门者的进修弧线。文件报导，3DLRG的进修弧线和手术功夫均显著短于保守腹腔镜［12］。3D腹腔镜操纵时，由于术者看到的是假造的3D平面图象，故对纵深的感知显然优于2D腹腔镜，并且对部分机关的夸大倍数更高，使术者获患有优良的平面剖解条理感。术者也许更精致地施行机关抓持、剖解、离开、止血和结扎等操纵。由于具备平面视线，3D腹腔镜下施行手工缝合具备很大上风，独特是对缝合机关间隔判定和缝线的抓持、换手等操纵加倍灵敏、精确，也许更精确地判定缝针场所和方位，增长缝合的精确性，从而缩小缝合功夫，提老手术操纵效率。Lu等［13］报导了例3D与例2DLRG的比较结局，两组病人在手术功夫、手术并发症、淋逢迎打全数、初次下床行动功夫、排气功夫、流质饮食功夫、入院功夫等方面不同均无统计学意义，但3D组病人的出血显著少于2D组［（58.0±75.0）mLvs.（78.0±72.0）mL，P=0.］。
3D腹腔镜技艺的不够主如果在于双镜头的场所稳定，孕育手术视线的角度遭到必要影响，同时由于3D腹腔镜的成像特点，其镜头与所考察的物体间需坚持恰当的范畴，不然会致使图象失真而引发视觉不适。由于其传神的高清成果，扶镜手柔和的股栗即致使视线呈现显然的摇晃。限于当今的技艺还不能做到裸眼3D，这致使术者易呈现视觉疲顿，并且输出的图象也不能在通俗装备上显示。这些题目有待此后技艺鼎新来处分。总之，3D腹腔镜是对保守腹腔镜的技艺革新，尽管重要操纵与保守腹腔镜宛如，但其复原了确实的手术野，理论上也许进一步增加手术干系并发症产生，到达微创、精确的方针。
1.3死板人手术
死板人手术系统是手术器材的革新性进取，也首创了产业主动化在外科手术畛域行使的开端。相对于保守腹腔镜技艺具备下列上风：行使谋划机协助技艺同步重现术者操纵行为，死板臂占有7个自如度关节行动范畴90?，同时也许主动过滤术者手颤，使术者的操纵更精致、更精确；也许供给裸眼高明了度三维视频图象，夸大10～15倍，独特适当部分精致操纵。上述益处保证了术者精致操纵。经历磨练也许到达开松手工缝合速率和精度。死板人手术系统与腹腔镜技艺最大的差别和上风是手术经历统统由术者把握，省略了手术团队成员理解协助的磨合经历。笔者觉得，只需具备开松手术阅历，经历死板人手术培训后，在熟识把持台操纵的原形上，手术进修弧线很短。
唐波等汇报了例死板人胃癌手术的近期结局，手术并发症产生率为9.2%，个中十二指肠残端漏4例，符合口漏3例，均经保守调节治愈；腹腔内出血2例，行二次手术证明离别为胃网膜右血管和胃十二指肠动脉出血；其余并发症还囊括肺习染、隐语习染及胃排空妨碍等。Isogaki等［14］报导了61例死板人协助胃切除术，术后2例（4%）产生并发症，离别为符合口出血和符合口漏。笔者首先的继续50例（42例胃癌、7例间质瘤、1例滑润肌瘤）死板人胃手术病例中，1例间质瘤由于肿瘤部位非常而中转开松手术；1例胃癌D2根治术+胆囊切除病例术后产生胆漏，经畅通引流治愈；2例术后产生肺习染，对症调节后复原；均未产生出血、符合口漏等并发症。死板人手术最大上风是灵敏的死板臂使到手工缝合比腹腔镜下加倍晦涩，为全腹腔镜消化道重修供给了方便前提，理当充足哄骗这一上风。
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微创功夫胃手术并发症
2.1术中腹腔出血
术中腹腔出血是LRG最罕见的并发症，常产生于LRG的初期。术中出血是指术中触及的胃周遭血管及本质器官损伤而至、经历压榨等办法不能把持的出血［15］。-年我国胃肠肿瘤同盟搜罗的30个省70家养息单元例胃癌手术病例材料解析显示，围手术期并发症产生率为0～33.1%，围手术期病死率为0.27%，而出血占仙游起因的50.0%；二次手术率1.3%，出血占二次手术起因的63.6%。文件报导中术中出血的产生率为2.0%～12.3%［15-16］，其不同是由于手术团队的阅历和对术中出血把握的法式不同而至。文件［12］与［13］中因出血而中转开松手术率离别为%和0。邹瞭南等［15］报导了18例LRG术中出血的病例，出血起因离别为胃网膜右动脉、胃右动脉、胃十二指肠动脉、胃左静脉、脾动脉、胃网膜左动静脉、胃短静脉以及胃周本质器官损伤。均经历钛夹或血管夹夹闭，大功率电刀、超声刀及Ligusure胜利止血。deAngelis等［17］解析了例腹腔镜胃袖状切除病例的手术并发症环境，术后并发症产生率为3.5%，个中出血（1.9%）是最罕见的并发症。50%的腹腔出血病例也许经历腹腔镜手术把持，残剩的病例也许选择保守调节。
术中出血的重要起因是对腹腔镜下剖解条理不熟识，投入过错的层面而致使血管损伤，故在进修弧线尚未完竣时最易产生。熟识腹腔镜下胃周遭剖解及定位标帜，术行施行血管重修以把握胃周重要血管走行及变异，有助于缩小进修弧线、防止术中血管损伤，从而提老手术平安［18］。团队理解协助相当重要，助理在牵拉机关时温柔操纵，术者用超声刀离断机关时切忌速渡过快而影响止血成果。胃网膜右血管、幽门下、胰头十二指肠空隙有良多知名小血管，操纵时理当纪律渐进，对直径1～2mm的血管应采取超声刀慢档充足固结，直径2mm的血管在充足的骨骼化后用血管夹夹闭并用超声刀离断。腹腔镜手术完备开松手术没有的培训、进修功用，入门者也许与术者同步操纵，经历术后屡屡欣赏录相可敏捷抬高对重要剖解标帜的认知能耐。笔者在批阅年第12届全国胃癌大会概要时发觉了一个兴味的局势：在手术量低的欧洲区域，比较解析同期LRG与开松手术结局显示，LRG手术仙游率（约2%）显著低于开松手术（约6%）。如此的结局主如果由于LRG适应证把握较严酷，术中创伤较小而至。一旦产生术中出血，理当实行“5P”准绳：patient（耐性，切忌惶恐失措）、pressure（纱布压榨止血）、pressfrombothsides（血管夹闭）、powersurgicalinstruments（电外科，如电凝、超声刀、Ligusure）、prolene（缝线缝合）［19］。邹瞭南等［15］的研讨中出血量mL者占4.8%，且对脾动脉损伤出血达mL者胜利止血。假若碰到经历上述“5P”准绳难以把持的大出血，应在灵验压榨的前提下，坚定中转开松手术止血。
2.2术后腹腔出血
术后出血是LRG最严峻的并发症，也是手术仙游的最重要起因。初期出血产生功夫多术后72h［20］，与术中小血管止血不统统、大血管夹闭不坚实干系；迟发出血与电外科器材孕育的血管鞘灼伤孕育假性动脉瘤破碎、符合口漏、胰瘘、腹腔习染和引流管压榨干系。王君辅等［21］汇报了15例术后迟发大出血病例，占同期手术的5.1%。个中LRG9例，开松手术6例；大血管出血7例，符合口漏、溃疡3例，十二指肠残端破碎2例。11例经二次手术止血，2例经参与栓塞止血，1例内镜止血，1例保守调节；二次手术率为73.3%，病死率为40%（6/15）。是以，LRG病人产生术后出血仙游危急高，应主动应对，保守调节失效者须坚定选择二次手术。
2.3周遭器官损伤
罕见的胃周遭器官损伤囊括肝脏、横结肠、小肠、脾脏及胰腺。悬吊肝脏时应独特注重勿孕育肝本质损伤，沿横结肠系膜前叶切除大网膜时注重坚持超声刀与横结肠之间的充实间隔。第4版日本《胃癌调节指南》规则，对于T1～2胃癌，沿胃大弯侧血管弓3cm处离断大网膜便可［4］。脾下极常附着脂肪机关，在牵拉经历中极易孕育脾本质扯破出血。是以，腹腔镜操纵须温柔，把持手术速率。在网膜囊切除、打扫No.8a、No.9、No.11p淋逢迎时均也许孕育胰腺本质的损伤。损伤胰腺本质有也许孕育产生胰瘘及胰腺炎。消化道重修时牵拉小肠也许孕育浆膜损伤而引发迟发肠瘘。
2.4胰瘘、胰腺炎
文件报导，LRG后胰瘘产生率为0.2%~7.0%［22-24］。其重要起因是手术操纵经历中，独特是在打扫幽门下、肝总动脉前哨、腹腔动脉干前哨、脾动脉以及脾门淋逢迎时，电外科器材误伤胰腺被膜以及胰腺本质优异的腺叶［25］。JCOG研讨结局显示，近端部分起色期胃癌行脾切除病例的手术并发症高达30.3%，而保脾组仅为16.7%（P=0.）［26］。切脾组胰瘘和腹腔脓肿的产生率显著高于保脾组［12.6%vs.7.9%和2.0%vs.3.6%，均P0.01］。邹瞭南等［27］研讨觉得，网膜囊外入路的LRG平安可行，并未增高胰腺损伤等手术并发症的产生率。胰瘘和胰腺炎是比较严峻的术后并发症，假若处置不准时、不妥当，也许继发腹腔习染、脓肿、大出血直至胁迫病人的性命，故须高度注重。术中应精致操纵，保证引晦涩通；术后常例监测血清及引流液淀粉酶，准时行使胰腺渗透抵制剂。假若引流不畅而致使腹腔积液或脓肿，应准时行超声带领下穿刺引流。假若保守调节失效，应选择二次手术以充足引流。
2.5十二指肠残端漏
十二指肠残端漏是LRG后比较严峻的并发症，文件报导其产生率为0.37%～1.8%［22，28］。重要起因是，打扫幽门下及幽门上淋逢迎时十二指肠残端太过裸化；采取超声刀打扫上述淋逢迎时处事面误伤十二指肠；离断十二指肠时张力过大孕育十二指肠残端符合钉零落；近端空肠肠腔内压增大；肿瘤袭击十二指肠，孕育残端血运妨碍等。其它，术前养分妨碍、低卵白血症、血虚、糖尿病等也是产生残端漏的高危成分。抗御举措除防止太过裸化及误伤十二指肠残端肠管外，术中应无误评价十二指肠残端环境，对于袭击十二指肠的病例，切勿牵强紧闭十二指肠残端，需要时坚定选择十二指肠造口。对于未袭击幽门管的病例，紧闭十二指肠时可多保存1cm十二指肠残端，紧闭后选择腰包缝合。笔者每每选择单（大）腰包包埋十二指肠残端，也许有抗御残端漏的影响。假若术中感到十二指肠残端处置欠中意，理当于病人右边腹腋后线程度安置腹腔引流。一旦产生残端漏，假若原有引流管畅通，也许选择保守举措，如禁食、赋予成长抑素和静脉养分、更正低卵白血症和电解质错乱等；假若引流不畅，且伴随腹腔习染、出血等，应准时选择手术调节。
总之，微创功夫的胃手术并发症与保守开松手术并无本质性差别，由于腹部隐语小，且在夸大、三维图象下采取电外科器材以至死板臂施行腹腔内操纵，因此手术干系的并发症产生率更低，出血更少，病人痛楚减弱，胃肠功用袭击小，术后复原功夫缩小。
参考文件
［1］KubotaT，HikiN，SanoT，etal.Prognosticsignificanceof
