图1
入院后完善相关检查：HGB：65g/L；CA12-5：35.19U/ml；余抽血化验无明显异常。腹部CT：腹腔巨大占位（图2），考虑来源于胃肠道间质瘤可能，左下腹腔及胃体静脉曲张；腹部MR：腹腔巨大富血供占位伴出血、液化、坏死，考虑恶性肿瘤（图3），来源于胃肠道恶性间质瘤可能性大，左下腹腔及胃体静脉曲张。图2
图3a
图3b
科室讨论，考虑患者高龄，术前合并贫血，腹腔肿瘤巨大，手术空间小，且肿瘤血供丰富，术中必然会大量出血，手术风险极高，任何一处供血血管的损伤出血都可能导致患者失血性休克甚至死亡，对于术者术中的精细操作有着极高的要求。但是，考虑到患者的康复及日后的生活质量，廖传文主任依然下定决心亲自主刀帮吴老太切除肿瘤。在廖传文主任和曹虹主任齐心协力下，于年10月21日成功地将肿瘤完整地切除，切下来的肿瘤足足有10斤重（图5）。
图4—术后切口
图5
醒麻醉后，吴老太望着自己平坦的腹部很高兴，诉腹胀、胸闷症状明显缓解，术后复查血常规：HGB：88g/L；生化：ALB：24.6g/L。术后继续禁食、补液、营养支持、补充白蛋白、抑酸等治疗，术后病理：胃间质瘤，高危。经过15天的治疗后，吴老太痊愈出院。病例二：腹腔镜微创胃间质瘤切除术吴大爷今年85岁，因体检发现“胃间质瘤”来我科治疗。经科内讨论，患者高龄，既往有高血压、糖尿病病史，为了患者术后加速康复，缩短住院时间，廖传文主任选择微创切除肿瘤。手术过程顺利，完整切除肿瘤（图6）。手术创伤小，术后恢复快，吴大爷对此赞不绝口。
图6
图7
胃肠道间质瘤的手术治疗
胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，发病率为10～15/万每年，其中来源于胃的间质瘤占绝大多数（60%~70%）。外科手术切除是胃间质瘤最主要和最有效的治疗手段。目前可供选择的手术方式有传统开腹手术、腹腔镜切除术、内镜下切除等。GIST手术治疗基本原则包括通过外科手术完整切除肿瘤，保证切缘的组织学阴性，不推荐常规淋巴结清扫，术中避免肿瘤破裂和注意保护肿瘤假性包膜完整。本文中吴老太肿瘤体积巨大，手术方式选择开腹手术切除，术者的精细操作，避免出血及肿瘤破溃是影响患者预后的重要因素，本次手术成功地完整切除肿瘤，保持肿瘤的包膜完整，患者术后症状缓解，治疗后康复出院。腹腔镜切除可以减少住院时间、术中出血、术后并发症等；指南中提出，对于适宜部位、合适大小的胃间质瘤，在治疗经验丰富的医学中心可行腹腔镜手术。肿瘤破裂是GIST独立的不良预后因素，一旦肿瘤向腹腔发生破溃，其术后种植复发的风险极高。因此在选择腹腔镜手术治疗GIST时，手术中要遵循“非接触、少挤压”的原则，注意避免肿瘤破溃播散，导致腹腔种植或血行转移。胃GIST的腹腔镜手术治疗适应证一般推荐：（1）肿瘤直径2～5cm。（2）肿瘤位于腹腔镜下易操作的部位（如胃大弯、胃前壁。（3）辅助检查提示肿瘤边界清晰，质地均匀，呈外生性生长，无胃外侵犯和腹腔转移征象的原发局限性的胃GIST可行腹腔镜手术治疗。文中吴大爷虽然危险因素多，手术风险高，在廖传文主任丰富的腹腔镜手术经验的帮助下，成功完成腹腔镜微创手术治疗。胃肠间质瘤病发病部位较为隐匿、病变早期常无症状缺乏特异性的表现，这些特点都影响其早期诊断。患者常常早期无任何不适，仅仅自己摸到腹部包块，医院就诊，从而延误病情。而恶性程度较高的间质瘤常常生长迅速，压迫腹腔其他医院就诊，此类患者手术治疗过程中手术难度增大，复发风险高。因此，对于腹部不明原因包块，医院就诊，若诊断间质瘤，评估手术指征后尽早手术切除。
术后辅助治疗及随访
指南中提出，对于胃来源的GIST，甲磺酸伊马替尼（imatinibmesylate，IM）辅助治疗1年；高度复发风险GIST，辅助治疗时间至少3年。IM辅助治疗期间出现GIST复发或转移，考虑IM耐药，建议依据耐药后原则处理。IM辅助治疗停药后出现GIST复发或转移，建议依据复发/转移不可切除GIST的治疗原则处理。GIST病人（尤其是中、高危病人）手术后存在复发风险，复发转移常见的部位包括肝脏、网膜及腹盆腔，因此全腹部增强CT或MRI扫描应作为常规随访项目。（1）低危病人，术后每6个月行全腹部增强CT或MRI检查，持续至少5年；（2）中、高危病人，术后每3~6个月行全腹部增强CT或MRI检查，持续3年；之后每6个月复查一次，持续至术后5年；5年之后每年复查一次。（3）由于肺部和骨转移的发生率不高，故可每年行1次胸部X线检查或低剂量胸部CT平扫检查，如出现相应症状，可行ECT骨扫描。（4）对于停止靶向治疗的高危病人建议密切随访。迄今为止，外科治疗在GIST的治疗中仍发挥不可替代的重要作用。我院胃肠外科在GIST的治疗中，严格遵循标准化、规范化、微创化、个体化的精准治疗原则，建立了成熟、高效的胃肠间质瘤诊疗体系。科医院胃肠外科成立于年，廖传文主任带领的团队共有医护人员50余名，医生团队现有高级职称9人，中级职称4人，初级职称6人，其中博士2人、在读博士5人，硕士12人，研究生导师3人，多人担任省内外胃肠专业组副主委、常委、委员等职务，多人有国外研修经历，诊疗水平位居江西省前列。擅长诊治病种：1、消化道良恶性肿瘤(如胃癌、结直肠癌小肠肿瘤、十二指肠瘤及胃肠间质瘤等。2、胃肠外科各类急腹症(如消化道穿孔、阑尾炎、肠梗阻、消化道大出血等)。3、肛肠疾病(痔疮、肛瘘、肛裂、肛周脓肿)。4、胃肠道良性疾病腔镜治疗(食管裂孔疝、造口旁疝、贲门失迟缓综合征、胃食管返流、減重手术、顽固性便秘等)。5、对腹膜后肿瘤、肠瘘以及腹腔感染等疑难危重症及复杂疾病具有丰富的诊疗经验。
诊疗特色:我科对胃肠道肿瘤实行规范化、个体化诊疗模式，对胃肠肿瘤微创、精准治疗具有丰富的经验。年均开展各类手术余台，其中腹腔镜胃肠道肿瘤根治性手术毎年完成余例。积极开展各项新技术，对直肠癌低位及超低位保肛、精准保留自主神经及血管的结直肠癌手术、减孔、免切口结直肠肿瘤手术及全腔镜胃肠道瘤手术等具有丰富的经验，手术并发症少，远期效果好。
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