讲者：医院重症医学科陈娟
导读：重症腹腔感染是腹部外科常见的危重病症之一，多因外伤性空腔脏器破裂、胃十二指肠溃疡穿孔、化脓性阑尾炎伴穿孔、胃肠道癌性穿孔、绞窄性肠梗阻等疾病诊治不及时引起，常诱发中*性休克及多器官功能衰竭。腹腔感染还可导致全身炎症反应综合征(SIRS)，重症腹腔感染患者病情发展迅速，可导致多脏器功能障碍综合征(MODS)，临床病死率高达5%-50%。陈娟教授结合最新的研究进展，系统分析了重症腹腔感染的分类、治疗方案及预后调护。
本期主讲嘉宾介绍：
重症腹腔感染的分类1腹腔感染的传统分类复杂性IAI：可从出现病变的空腔内脏延伸，进入腹膜腔内，且与脓肿形成或腹膜炎有关。
非复杂性IAI：为胃肠(GI)道的壁内炎症，有可能进展为cIAI。
2腹腔感染的临床分类原发性腹膜炎：细菌移位引起腹水感染，无器官穿孔，基本不需手术，细菌谱主要为大肠杆菌等单细菌感染。
继发性腹膜炎–社区获得性：社区获得性器官穿孔，此前未进行过手术，需手术，多为革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、厌氧菌等混合感染。
继发性腹膜炎–医院获得性：术后或医疗介入后器官穿孔，需手术，细菌谱包括耐药菌、念珠菌。
第三腹膜炎：术后反复感染，无器官穿孔，基本不需手术，细菌谱包括MRSA、VRE、ESBL、念珠菌等。
3挑战分类-严重程度评估最新的分类研究建议根据患者是否存在解剖中断、疾病严重程度以及感染类型(社区获得性/早发医疗保健相关感染或者晚发医疗保健相关感染/抗菌药物暴露)进行严重程度分级评分。
抗感染方案1用药时机确诊脓*症性休克或严重脓*症的第一个小时内应立即静脉给与抗微生物治疗，抗微生物治疗应覆盖所有可能的微生物(包括细菌和/或真菌、或病*)，未确诊的患者可延后。
2查找致病菌：用药前送检标本医疗保健相关感染(HAI)，革兰染色涂片对诊断真菌感染有帮助。应留取标本进行培养，并正确的转运到实验室。接种1-10mL液体至需氧培养瓶。另送0.5ml液体进行革兰染色涂片，如真菌涂片阳性，进行真菌培养。如需厌氧培养，至少需0.5mL液体或0.5g组织，用厌氧管转运。或接种1-10mL液体于厌氧培养瓶。
3初始经验性治疗不同感染部位病原微生物也是不同的，所以应根据本院的流行病学资料来参考确定使用哪些抗感染药物对患者进行治疗。
另外感染的严重程度分级也是确定抗感染药物的重要参考：
1级：需覆盖G+，G-，厌氧菌，单药治疗可使用阿莫西林/克拉维酸钾，厄他培南，替加环素，莫西沙星，卡巴培南或哌拉西林/他唑巴坦，联合用药可使用(头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、环丙沙星、左氧氟沙星)+甲硝唑。
2级：需覆盖G+，G-，厌氧菌、获得性G-(如铜绿)、肠球菌，不适合单药治疗，联合用药可使用(卡巴培南或哌拉西林/他唑巴坦)+(万古霉素或利奈唑胺)。
3级：需覆盖G+，G-，厌氧菌、获得性G-(如铜绿)、肠球菌、念珠菌，不适合单药治疗，联合用药可使用(卡巴培南或哌拉西林/他唑巴坦)+(万古霉素或利奈唑胺)+(氟康唑或棘白菌素)+/-氨基糖苷。
4剂量患者肾功能的不同会导致药物清除率的不同，因此建议最初24h首次剂量-负荷剂量(LD)是单独依赖于药物的Vd(LD=Vd×Ct(目标药物浓度))，与肝、肾功能无关，应该高于常规的标准剂量。
5疗程确诊感染的抗菌疗程应为4-7d，除非无法手术治疗，长疗程不能改善预后。因感染灶控制不佳需再次手术者，从再次手术清除感染灶开始计算疗程。某些患者需延长疗程，尤其是感染灶清除困难或者无法清除的患者。
抗感染之外1腹腔感染和液体复苏患者需要液体复苏时应该迅速补充患者的血容量，并采取其他措施保持生命体征稳定。感染性休克的患者，一旦发现低血压，立刻补充血容量。无血容量不足的患者，如果首先考虑腹腔内感染，也需开始补液治疗。但应注意液体复苏的速度和液体量不宜过激，要随时注意监测腹腔压力。
2病灶清除年复杂腹腔感染指南提出对于所有的腹腔内感染患者，采取恰当的措施引流感染灶，以防止感染在腹腔扩散，最大程度的恢复患者的解剖及生理功能。弥漫性腹膜炎的患者，即使生命体征不稳定，也应在稳定生命体征治疗的同时，尽快外科急诊手术。如果可行，推荐通过经皮穿刺引流感染灶，而非外科手术。血流动力学稳定，无急性器官功能衰竭的患者，应紧急处理。在恰当的抗感染治疗及临床密切监测的情况下，最长可以推迟24h再进行外科干预。一般情况很好，感染部位局限的患者，如阑尾或结肠周围蜂窝组织炎，可仅予抗感染治疗，不进行外科干预，但必须密切监测病情变化。
陈娟教授认为在一些特殊情况下，患者病情较重，需要清除病灶，而外科医生又不愿出手时，需要艺术的与外科医生沟通，也可以在超声引导下进行穿刺。并注意预后的营养和免疫调理。
小结：就腹腔感染来看，陈娟教授更赞同使用严重度分级取代传统分类，从多种角度考虑腹腔感染的类型，在抗感染方案方面应根据严重度分级，结合自己科室的流行病学特点全面考虑，治疗腹腔感染一般来讲建议短疗程，但在病灶清除比较困难时就要适当延长疗程，清除病灶时要尽量利用无创或微创方法，最后考虑手术的方法。
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