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专家观点丨我如何治疗克罗恩病肠道狭窄
文献来源:AmJGastroenterol.Aug;(8):-
尽管近年来生物制剂对克罗恩病（CD）的治疗取得了重大进展，但仍有超过50％的CD患者，在整个患病期间至少出现一次有明显症状的狭窄。目前还没有可以逆转CD纤维化的药物，CD狭窄包括纤维狭窄和炎症狭窄两种类型。
这篇文章专门介绍，针对CD狭窄这种普遍但又极具挑战性病变的治疗方法。
步骤1：诊断
根据欧洲克罗恩和结肠炎组织（ECCO）的CD诊治指南，以及ECCO关于CD狭窄的专家共识意见，CD狭窄定义为：肠腔持续性缩小.
可根据狭窄部位前的肠道扩张程度，来判断狭窄对肠道功能的影响。
狭窄可能会出现与肠梗阻相似的临床表现，也可能没有明显的临床症状。
使用回肠结肠镜检查和影像学检查（MRI，肠道CT和/或经腹肠道超声检查）,都可以检测到肠道的纤维狭窄。
尽管狭窄是CD内镜评分的一部分，例如SES-CD评分和CDEIS评分，但内镜评分对CD狭窄的判断并不完全可靠。
计算机断层扫描（CT），肠道MRI和肠道超声检查，对狭窄的诊断具有很高的准确性，其敏感性和特异性约为90％，如果怀疑狭窄，应进行上述影像学检查。
影像学检查可以清晰地呈现肠道狭窄的特征，包括狭窄的形态、位置和周围并发症（例如脓肿、蜂窝织炎或恶性肿瘤。
但是，目前尚缺乏可靠的影像学检查方法，可准确区分肠道的纤维性狭窄和炎症性狭窄。
步骤2：治疗
由于纤维狭窄而出现完全机械性梗阻的CD患者应住院治疗，评估电解质、补充水分。对于出现呕吐症状的患者，放置鼻胃管以进行肠减压。
影像学检查对于排除CD并发症，并在狭窄病变中判断纤维化和炎症程度非常必要。
当发生炎症性狭窄时，静脉注射糖皮质激素可减轻肠道水肿并缓解肠梗阻，但也有证据表明，单纯进行肠道减压可能也具有相似的效果。
梗阻持续48-72小时的CD患者，需要综合考虑进一步的治疗方案，包括：生物制剂、内镜球囊扩张术（EBD）、狭窄外科手术、肠道切除术。
治疗方案的选择，取决于炎症程度、狭窄部位、狭窄长度、并发症和患者的意愿。
炎症被认为是出现纤维化的必要条件，但对于纤维化的进展似乎影响不大。
因此，尽管近年来生物制剂大量用于CD的治疗，但随着时间的流逝，CD狭窄的发生率仅有很小的下降。
在出现梗阻症状的CD狭窄患者中，使用抗-TNF药物可以减轻炎症反应。
如果抗-TNF药物治疗8周后未添加激素，或没有进行内镜下球囊扩张或肠道切除手术，则可以认为抗-TNF药物对CD狭窄的治疗成功。
目前，维多珠单抗（抗-a4b7整合素）和乌司奴单抗（抗-白介素12/23）用于CD狭窄的疗效如何？还缺乏相关的研究证据。
另外，如果已经存在肠损伤，则在没有内窥镜或手术干预的情况下，药物治疗不可能长期最终解决阻塞。
如果药物控制炎症并未显示梗阻症状缓解，或只有非常短暂的症状好转，或存在药物治疗的禁忌症，这种情况下内镜治疗或手术治疗可能是比较好的选择。
肠道狭窄的部位，CD病变发生的部位一致，最狭窄的部位通常发生在回肠或结肠。
所有狭窄都需要进行影像学检查评估，以识别狭窄的数量和长度。随后还需要进行细致的活检，以排除恶性肿瘤，特别是在结肠中。
在以下情况下，对结肠CD狭窄应该积极考虑手术切除：
活检发现异型增生；药物治疗下仍持续发生活动性炎症；内镜下球囊扩张（EBD）失败对于长度小于5厘米的狭窄，如果内镜检查可以达到，则内镜下球囊扩张（EBD）是一线治疗方法。
内镜球囊扩张（EBD）的并发症发生率低，短期疗效较好。但是，即使第一次球囊扩张成功，仍有很大一部分患者需要二次或多次内镜球囊扩张。
与首次球囊扩张相比，后续多次内镜球囊扩张的效果和并发症与首次扩张相似。
狭窄长度大于5cm的患者，即使可以内镜扩张，随后接受手术的风险也很高。如果狭窄部位存在瘘管、恶性肿瘤或异型增生，应进行手术切除。
内镜下球囊扩张治疗CD狭窄，可以通过内镜“逆行”或“顺行”的方式进行操作。
在球囊扩张术后，不建议在原狭窄的部位周围注射糖皮质激素，也不建议在扩张后使用支架或针刀之类的实验性技术。
因为目前没有证据表明，内镜扩张后注射激素、使用支架和针刀处理，会延长二次扩张的间隔，而且会增加相关并发症。
球囊扩张引起的主要并发症，包括：肠穿孔、出血和感染，发生率约为3％。CD吻合口狭窄和肠道狭窄，球囊扩张的短期和长期疗效和结果相似。
狭窄的位置会影响球囊扩张的方式。与空肠、回肠或结肠狭窄相比，上消化道狭窄的扩张操作时间更短。但是在上消化道狭窄内镜扩张之前，可能需要术前营养优化。
关于CD吻合口狭窄，同时进行球囊扩张和药物治疗升级，可减少二次手术的风险。
CD狭窄的手术治疗方式有两大类;1.可保留肠段的狭窄成形术；2.肠段切除手术
如果狭窄的部位内镜很难到达，那么进行球囊扩张的操作时间会很长。如果患者之前接受过广泛的肠道切除或存在多处狭窄，则可以选择狭窄成形术。
如果患者存在一些并发症，例如瘘管、蜂窝织炎或恶性肿瘤，或狭窄累及或靠近回盲瓣，或者如果无法进行内镜扩张或狭窄成形术，则需要手术切除。
常规的狭窄成形手术方式，包括Heineke-Mikulicz手术（狭窄长度5–10cm）和Finney手术（狭窄长度10–25cm）。
还有一种非常规手术方式，Michelassi腹腔狭窄成形术（狭窄长度＞25cm）
如果在相对较短的肠段中出现多处狭窄，或者两处狭窄之间的肠段长度小于5cm，则肠道切除可能优于狭窄成形术。
为了制订更合理的手术方案，IBD医生与外科医生应紧密合作，权衡病变和正常肠道的总长度、患者年龄、合并症以及狭窄复发的风险等因素。
对于上消化道狭窄，手术方案还包括旁路手术（胃-空肠吻合术，十二指肠-空肠吻合术）。
值得注意的是，在接受狭窄成形术的CD患者中，确实能观察到肠道纤维化严重程度的消退。
大多数CD患者，在发病10年内都需要接受至少一次肠切除手术。如果可能，应在手术之前进行营养状况优化，另外建议采用微创切除的方法。
在CD肠道手术后，患者通常会获得很高的满意度。研究显示，肠切除手术的效果从长远来看是持久的，并且可以改善患者短期和长期的生活质量。
在影像学检查中存在活动性炎症迹象，且无立即手术指征的小肠CD狭窄患者，应接受强化的药物治疗。
优化抗炎药物治疗后，内镜下球囊扩张术（EBD）是很重要的辅助治疗方法。但尽管有药物和内镜治疗方法，但CD狭窄患者仍经常需要接受狭窄成形术或肠道切除手术。
在手术后，继续术前药物治疗还是更换其它治疗药物，主要取决于病变的性质。
对于已经明确的纤维化病变，药物治疗可能为时已晚，因此抗炎药物在预防术后复发方面的作用尚无法得出确切结论。
随着对CD狭窄发生机制理解的不断深入，狭窄的治疗手段不断发展，未来有希望能在CD狭窄的患者中，尝试新型的抗纤维化治疗。
（本文仅供个人学习）
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