腹腔脓肿

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TUhjnbcbe - 2021/1/26 6:46:00
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编者:张燕*通讯指导:李小勇

患者女,31岁,北京市延庆区人。

一、李小勇脑脊液中心入院前病史

患者于年10月8日下午突然出现头痛、头晕,伴恶心,加重时呕吐,当时未做特殊处理(注:患者自幼有先天室缺性心脏病)。

发病第2天即年10月9日,就诊医院,行头颅CT检查提示左侧颞叶占位病变,周围水肿明显(图-1)。

图-1:年10月9日头CT

家医院专家看头颅CT片子,考虑左颞脑脓肿可能性大,建议对症消炎、脱水治疗。治疗中出现了发热的症状,体温高达37.6度。

发病后第5天即年10月12日,行头颅增强MRI检查提示左侧颞叶脑脓肿,周围水肿明显,脓肿壁强化明显(图-2)。

图-2:年10月12日头增强MRI

继续抗感染治疗近1周后(发病第12天即年10月19日),体温反而更高达39度,头痛、呕吐进一步加重。复查头颅CT提示左颞脑脓肿较前增大,周围水肿较前加重,有占位效应(图-3)。

图-3:年10月19日头CT

发病后第16天即年10月23日,转至另1家北京市医院。入院第2天即年10月24日,复查头颅增强CT提示左颞脑脓肿基本同前,脑水肿进一步加重,中线右移(图-4)。

图-4:年10月24日头增强CT

继续加强抗感染治疗,患者仍间断出现头痛、发热,体温高达39度。

入院第9天即年10月31日,复查头颅CT提示左颞脑水肿仍较重(图-5)。

图-5:年10月31日头CT

入院第12天即年11月3日,患者体温仍持续升高不降,精神状态很差,喘憋明显。复查床旁胸片提示肺部感染(图-6)。

图-6:年11月3日胸片

入院第13天即年11月4日,常规复查头颅CT示左颞脑脓肿较前减小,左颞角轻度扩张(图-7)。

图-7:年11月4日头CT

入院第14天即年11月5日,患者突然出现寒战、高热,血氧降至60%左右。紧急行气管插管,后转至重症监护室,给予呼吸机辅助呼吸。床旁胸片提示:肺部感染进一步加重,左肺不张(图-8)。

图-8:年11月5日胸片

待病情相对平稳后,于入院第28天即年11月19日,行脑脓肿穿刺引流。术后留取脑脓肿穿刺液涂片示:G+球菌。基因检测考虑链球菌感染。术后当天复查头颅CT示左颞脑脓肿引流良好(图-9)。

图-9:年11月19日头CT

入院第30天即左颞脑脓肿穿刺引流术后第2天,即年11月21日,复查头颅CT(片子遗失)提示脑脓肿减小,遂拔除头部引流管。拔除头部引流管当天复查头颅CT示左颞脑脓肿基本消失,左侧脑室额角稍扩张(图-10)。

图-10:年11月21日头CT

此后仍间断发热,但头痛较前明显好转,继续抗炎治疗。

入院第35天即拔除头部引流管第5天,即年11月26日,复查头颅CT示左侧脑室额角再次扩张(图-11)。

图-11:年11月26日头CT

入院第44天,即年12月4日,停静脉输液,改为口服抗炎药物治疗。当天复查头颅增强CT提示左侧脑室额角扩张,左侧脑室内积脓(图-12)。

图-12:年12月4日头增强CT

该院医生此时已束手无策,建议家属转院继续治疗。经该院医生介绍转到李小勇脑脊液中心。

二、在李小勇脑脊液中心治疗过程及结果

年12月8日(外院经2家医院治疗2月后仍无效)转入李小勇脑脊液中心。入院时:神志清楚,言语模糊,表情淡漠(图-13),双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏。四肢肌张力不高,肌力Ⅴ-级。当天头颅CT(图-14)示左侧侧脑室额角扩张、脑室内积脓。

图-13:年12月8日入院时

图-14:年12月8日入院时头CT

入院后完善检查,决定在局麻+强化下进行左侧侧脑室外引流。

入院第2日即年12月9日,术前行头颅CT检查,后给予脑室外引流,术后当天复查头颅CT示脑室引流管位置良好(图-15)。

图-15:年12月9日头CT

脑室外引流术后第1日,即年12月10日,患者神志清醒,言语切题,肢体活动自如。侧脑室外引流管引流通畅,可见脓性浑浊脑脊液流出,量约ml。脑脊液常规:白细胞:80×/L(升高);脑脊液生化(GLU,TP):糖:0.90mmol/L(降低),蛋白:97.08mg/dL(升高)。但患者血压偏低,考虑有先心病,伴有重度肺动脉高压,为保证收缩压不低于90mmHg,给予去甲肾上腺素泵入维持血压。

脑室外引流术后第2日即年12月11日,患者神志清醒,言语切题,肢体活动自如,但出现发热,体温高达38度。引流脑脊液偏少,复查头颅CT(图-16)提示颅内情况基本同前。

图-16:年12月11日头CT

脑室外引流术后第3日即年12月12日,患者仍间断出现发热,体温高达37.5度。但精神状态较前明显好转(图-17)。

图-17:年12月12日

脑室外引流术后第5日即年12月14日,患者仍间断出现发热,体温高达38度。但精神状态进一步好转,脸上有了笑容,言语变清楚(图-18)。

图-18:年12月14日

术后第8日即年12月17日,患者仍间断出现发热,体温高达37.8度。脑脊液引流量偏少,常规复查头颅CT(图-19)示脑室情况同前。

图-19:年12月17日头CT

术后第11日即年12月20日,患者仍间断出现发热,体温高达37.5度。此时血压可维持在正常水平,停止泵入去甲肾上腺素。

术后第17日即年12月26日,患者仍间断出现发热,体温高达37.8度。此时又出现了头痛的新症状,复查头颅CT(图-20)示颅内情况进一步好转。

图-20:年12月26日头CT

此后患者仍间断出现发热,两次复查头颅CT:术后第29日即年1月7日(图-21)、术后第40日即年1月18日(图-22)均提示颅内情况同前。

图-21:年1月7日头CT

图-22:年1月18日头CT

术后第54日即年2月1日,患者体温降至正常,且多次脑脊液培养均提示无菌生长。

此后继续静脉使用抗生素和脑脊液科治疗,患者病情进行性好转,多次脑脊液培养均提示阴性,未再次出现发热。待脑脊液性状及化验达标后安排于年2月14日即术后第67日行脑室-腹腔分流术。术前常规复查头颅CT(图-23)提示颅内情况没有显著异常。

图-23:年2月14日头CT

脑室腹腔分流术后第1天即年2月15日,患者精神状态良好,未出现发热(图-24)。

图-24:日2月15日

脑室腹腔分流术后第7天,即年2月21日,患者复查头颅CT示脑积水明显缓解;腹部平片示腹腔引流管位置良好(图-25)。

图-25:年2月21日检查影像

脑室腹腔分流术后12天,即年2月26日患者病情恢复好,手术切口拆线,安排出院。出院时:患者神清语利,双侧肢体活动自如,已经可以独立行走很长一段路了。由入院时的“卧床不起”好转为出院时的“行走自如”,患者老公和其本人脸上都露出了由衷的微笑,而且还送上了感谢信和锦旗(图-26)。患者老公还激动地说:感谢李小勇主任领导的团队给了我老婆第2次生命。

图-26:日2月26日出院时

三、出院后复查

出院后14天即年3月12日,患者来院复查,常规行头颅CT检查(图-27)示脑积水控制很好。

图-27:日3月12日头CT

复查时:患者神清语利,双侧肢体活动自如,可以自由行走,完全生活自理,而且变得丰满美丽了(图-28)。本人此时特别高兴,微笑着说:感谢您李小勇主任挽救了我的生命,让我可以重新回归社会,还能工作。

图-28:日3月12日身体一切正常

此后患者坚持每月来院复查一次,病情恢复好。

出院后近1年即年12月13日,患者再次来院复查。现身体已完全恢复至正常,变得更漂亮了,已回归了正常的工作(图-29)。

图-29:日12月13日

(完)

〔本典型病例所涉及的图片和视频均经患者本人同意,如有异议,请联系该
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