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近期，《抗菌药物误区谈》系列发布，后台渐渐有读者刷屏式搜素「微生物室、PK/PD、耐药」等关键词，其中诸多疑问也浮出水面：医院都经常陷入的用药误区有哪些？按指南和药品说明书用药就百无一失吗？医生、药师和检验技师三方应如何协同作战？
做为一名临床药师培训基地的带教师资，我通常要求学员从这么几个角度来分析抗菌药物治疗方案是否适宜：1、病人是否有抗感染治疗的指征。2、药物选择是否选择适宜。3、患者是否有使用药物的禁忌、高风险或其他不适宜问题。4、药物的用法用量是否适宜。因此我将根据以上几点来逐一介绍。
只有明确并相信诊断和病原学，才敢坚持而非摇摆不定
这一点在很多抗感染相关的培训或会议中经常被强调。因为诊断不是药师的职责，在这一点上我不太有发言权。但如果没有明确的诊断，或者相对清楚的经验治疗方向，临床药师很难分析用药的合理性和给出治疗建议。幸运的是我所在的团队中有顶级的临床医生和微生物实验室，因此这通常都不是我工作的难点。
我的深刻体会是，我们收治的很多感染性疾病的患者都是外院使用过多轮抗菌药，也几乎都用到了最高级。我们却在搞清病原学并明确诊断后，选择针对性的药物以及合理的方案将患者满意送出院，而这些患者的治疗方案几乎都没有用到碳青霉烯。只有明确并相信我们的诊断和病原学，我们才敢于坚持正确的抗感染治疗，而不会摇摆不定。
要想清楚该优先使用谁，找准临床定位最重要
什么是不符合临床定位的抗菌药物使用？
以下都是我们在临床中见到的一些不适宜的抗感染治疗方案：
氟氯西林用于呼吸道感染的治疗
氟氯西林是耐酶青霉素类，临床定位为甲氧西林敏感金葡菌的一线治疗，而对于化脓性链球菌、肺炎链球菌等其作用不如青霉素，也不覆盖流感嗜血杆菌等革兰阴性菌。因此阿莫西林克拉维酸钾更适用于呼吸道感染。
氨基糖苷单药用于扁桃体炎、皮肤软组织感染等
氨基糖苷类主要与β内酰胺联合用于重症或者耐药菌感染的患者，大部分感染通常无需联合氨基糖苷。而氨基糖苷单药治疗仅适用于尿路感染，不能用于革兰阳性菌感染。
头孢他啶用于青年患者的社区获得性肺炎
头孢他啶适用于有铜绿或阴性菌感染风险的肺炎患者，对于肺炎链球菌其作用较弱，而对于无基础疾病患者的社区获得性肺炎是不适宜的选择。
克林霉素用于上呼吸道感染
克林霉素抗菌谱窄，主要用于金葡菌的二线治疗。对肺炎链球菌耐药率高，不覆盖革兰阴性菌，并不适用于呼吸道的感染。
以上的药物并非对相关疾病的治疗无效。但是从疗效最优、抗菌谱适宜、安全性及性价比较好等角度考虑，这样的选择是不适宜的。如果我们仔细的研读权威指南，许多一线治疗推荐药物选择范围通常较少，且都是抗菌谱适宜，临床疗效好的药物。
因此我们在选择药物时，先对患者进行多层次的分析，如：可能的病原菌是哪些？感染部位在哪里？需要经验性优先选择覆盖哪些病原菌？耐药菌风险如何？疾病严重程度如何？
当回答了这些问题，我们可选的符合其临床定位的抗菌药物也就清楚了。我在院内进行抗菌药物培训PPT的标题就是《抗菌药物的合理使用及其临床定位》。
医院进修获得的经验：他们临床使用抗菌药物的确非常规范，且用药方案相对固定。
例如：外科清洁手术预防感染只用头孢唑林；治疗阴性菌时，喹诺酮类只选环丙沙星而不选莫西沙星；大肠埃希菌如果对氨苄西林敏感，就不选氨苄西林舒巴坦。在他们的抗菌药物管理规定中，大部分抗菌药都有自己的用药标准（criteriaforuse），从医院管理层面规定了什么情况下可以使用这些药物，而这个标准是比药品说明书更加严格和细致。美国虽然没有我们50个品种的限制，但实际他们临床使用的抗菌药物种类是远少于我国的，并且完全能够满足临床治疗需求。
如果不了解这些细节，不清楚药物之间的差异，选择药物时只是遵循自己或上级医生的流传下来的经验，在某些治疗中就可能出现问题。
我在院内或院外参与病例讨论时，发现的最常见误区就是在治疗甲氧西林敏感的金葡菌（MSSA）时，选择万古霉素。病人越重就越用万古霉素，并且越不敢遵循指南用药。但已经有十分确切的临床证据告诉我们，MSSA引起的严重感染，万古霉素的失败率、死亡率、复发率显著高于萘夫西林或头孢唑林。但我在参加的各种讨论中，几乎都没有见过几个遵循指南规范使用的案例。这就是没有找准药物的定位。
还需要提示的是，药品说明书中的适应证并不代表其临床定位。
许多说明书的临床应用比较宽，代表的是整体的情况，而非药物的自身特点。还有很多说明书长期不更新，所写适应证因为一些历史原因有时并不准确。例如：克林霉素棕榈酸酯分散片的适应证还尿路感染，某磷霉素氨丁三醇散品种的适应证有呼吸道感染和皮肤软组织感染。另外替加环素的批准适应证是复杂性腹腔内感染、复杂性皮肤和皮肤软组织感染、社区获得性肺炎，而其实际的临床定位并非如此。
另外，还需要