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来源：中华内科杂志
作者：朱维铭
生物制剂是目前治疗克罗恩病（Crohn′sdisease，CD）最有效的手段之一，临床应用越来越普遍。国内目前治疗CD获得批准的唯一生物制剂是人鼠嵌合型TNFα单克隆抗体（类克，IFX），其主要适应证是诱导活动期CD缓解，包括中重度活动性CD、糖皮质激素（简称激素）依赖或激素无效、进展迅速或预后不良的肠道CD，及肛周瘘管型CD等，如病例选择得当，其治疗有效率可高达80%以上。同时，越来越多的患者用其维持CD缓解，但由于价格昂贵，国内使用IFX维持缓解还不普遍。
生物制剂的出现虽然极大地提高了药物治疗的效果，但并没有使CD的手术率出现明显的下降，仍有30%～40%的患者需要手术治疗。并且随着病程的延长，需要手术治疗的比例逐渐上升。手术是治疗CD的重要手段，主要用于药物（包括生物制剂）治疗无效的病例，包括药物治疗无法缓解的肠梗阻、肠内/外瘘、腹腔/腹膜外脓肿、无法控制的大出血及癌变等。但手术只能切除最严重的、药物治疗无法控制的病灶，对于可以通过药物缓解症状的病灶，并不主张手术切除。外科治疗无法控制广泛的肠黏膜炎症改变，也不能阻止手术后复发，更不能期望通过手术诱导活动期CD缓解，手术的目的是去除CD并发症及其导致的临床症状，同时对于少数术前无法明确诊断的病例，可以通过积极的手术治疗明确诊断，为后续治疗创造条件。
作为药物治疗的最后手段，生物制剂治疗失败是CD患者接受手术的重要原因之一。既然生物制剂无法降低手术率，更无法代替手术治疗，对于生物制剂治疗失败的患者，应积极转换治疗方案，准备进行手术治疗。所以，生物制剂的使用和手术治疗是承上启下、相辅相成的。
一、术前使用生物制剂
术前使用生物制剂最常见的原因是诱导活动期CD缓解，如生物制剂治疗成功，后续只需要用药进行维持缓解即可，并不一定需要手术治疗。但如果药物治疗效果不佳，不能控制病情进展，甚至在使用生物制剂期间病情突然加重，出现CD并发症（如肠穿孔、完全性肠梗阻等），则不得不进行外科治疗，甚至需要急诊手术。应重视准确把握生物制剂使用指征，不要企图通过药物治疗代替手术，把生物制剂当成"救命稻草"来使用；更不能一意孤行地在生物制剂治疗失败后通过增大药物剂量或联合使用其他可能妨碍手术后康复的药物（如激素）来回避手术，以免为手术增添额外的风险。对于有手术指征的患者，应积极调整治疗策略，主动进行围术期处理，消除手术后并发症的风险因素，如改善营养状况、纠正贫血、控制感染、引流脓肿、诱导活动期疾病缓解等，为手术治疗做准备。
理论上讲，生物制剂是免疫抑制剂，其抑制免疫的作用可能会影响到手术后患者的抗感染能力，增加手术后感染的可能性。术前使用生物制剂距离手术的时间间隔对手术后感染并发症的影响一直是临床所