发热的诊断思路
1.病史采集
(1)现病史
1)针对发热本身的问诊：
①询问发热的可能诱因：
a.传染病接触史和疫区居住史利于传染病的诊断;
b.着凉和过劳等利于呼吸道感染的诊断;
c.不洁饮食利于肠道感染的诊断;
②起病的缓急、病程的长短：
a.急性发热：急性起病，发热病程少于两周，主要由感染引起，也可能是全身发热的早期表现;
b.长期发热：为两周以上体温在38℃以上的高热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主;
c.慢性低热：体温在38℃以内的非生理性发热，持续1个月以上者，可能是器质性低热，也可能是功能性低热;
③询问热度和发热的特点，以确定热型，对发热的诊断和鉴别诊断有帮助，如上述。但由于抗生素、肾上腺糖皮质激素和解热药的应用及个体差异等，有时使热型变得不典型。
2)相关鉴别问诊：
①伴明显头痛：见于颅内感染、颅内出血等;
②伴有寒战：一次性寒战：即先寒战后发热，发热后不再发生寒战，见于肺炎球菌肺炎、输血反应、输液反应;反复性寒战：见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和某些淋巴瘤;
③伴出血现象：见于肾综合征出血热、某些血液病(如急性白血病、急性再生障碍性贫血)、弥散性血管内凝血、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等;
④伴有胸痛：常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。在心包炎、心肌炎、急性心肌梗死时也可有发热伴胸痛;
⑤伴有腹痛：可见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病*性肝炎、急性腹膜炎及腹部肿瘤如淋巴瘤、肝癌、结肠癌等;
⑥伴尿痛、尿频、尿急：见于急、慢性肾盂肾炎、急性膀胱炎、肾结核等;
⑦伴有明显的肌肉痛：可见于多发性肌炎、皮肌炎、旋毛虫病、*团菌病、钩端螺旋体病等;
⑧伴有皮疹：见于如下情况：发疹性传染病：发热与皮疹出现的时间常有固定关系：发热1天出现皮疹，见于水痘;2天后出现皮疹，见于猩红热;3天后出现皮疹，见于天花;4天后出现皮疹，见于麻疹;5天后出现皮疹，见于斑疹伤寒;6天后出现皮疹，见于伤寒。非传染性疾病：常见于风湿热、药物热、系统性红斑狼疮、败血症等;
⑨伴有*疸：常见于病*性肝炎、淋巴瘤、急性溶血、胆囊炎、化脓性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症和其他严重感染等。
3)诊疗经过问诊：
①医院就诊，做过哪些检查，检查结果如何?
②治疗和用药情况，疗效如何?
4)患病以来的一般情况问诊：包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，即现病史5项，以了解全身一般情况。
(2)相关既往及其他病史的问诊：
①既往有无结核病、肝炎、结缔组织病、糖尿病和肿瘤等疾病史;有无传染病接触史;药物和食物过敏史;外伤、手术史;
②有无长期疫区居住史;有无烟酒嗜好;性病和冶游史;
③爱人健康状况，有无流产史等;
④有无遗传性疾病家族史。
2.体格检查
(1)测量体温，必要时测肛温：连续每日记录4次体温，以观察热型，特别对长期不明原因的发热有诊断价值。
(2)全面系统的体格检查：包括皮疹、*疸、淋巴结(局部或全身肿大)、局部感染灶、心肺异常体征及有否肝脾肿大和腹部其他异常指征等，对发热的病因有诊断价值。
3.常规实验室检查
(1)血象：
①白细胞增高伴核左移和中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分增高：见于急性化脓性细菌感染;
②白细胞不增高或降低：可见于伤寒、副伤寒、疟疾、病*感染及革兰阴性杆菌感染等;
③淋巴细胞增高且异型淋巴细胞大于l0%，对传染性单核细胞增多症有诊断价值;
④嗜酸粒细胞增高：常见于寄生虫病及变态反应性疾病;
⑤贫血伴大量原始和幼稚细胞，则最可能是急性白血病。
(2)尿常规：
①发热本身可有轻度蛋白尿;
②明显尿常规异常可由尿路感染、肿瘤或结缔组织病引起。
(3)粪常规：对肠道感染和肿瘤有诊断价值。
(4)血沉：对结核病、自身免疫病、肿瘤性疾病的诊断有帮助。
(5)胸部X线检查：对了解心、肺、纵隔及结核或肿瘤的诊断有重要价值。
(6)腹部B超：对了解腹部脏器病变和腹腔淋巴结是否肿大有重要价值。
(7)细菌学检查：
①血培养：有利于伤寒、败血症、感染性心内膜炎的确诊;
②痰培养：有利于呼吸道感梨的诊断;
③尿培养：有利于尿路感染的诊断;
④粪培养：有利于肠道感染的诊断。
4.针对性的辅助检查
(1)影像学检查：CT、MRI(磁共振)、HRCT(高分辨CT)、PETCT(正电子发射CT)。
(2)血清学试验：如针对性地选用肥达反应、外斐反应、嗜异性凝集试验等，但应避免大包围检查。
(3)自身抗体的检查：包括ANA谱、各种免疫球蛋白等。
(4)各种穿刺抽液检查：包括胸腔穿刺(胸水)、腹腔穿刺(腹水)、腰椎穿刺(脑脊液)、骨髓穿刺(骨髓液)检查，对相关疾病诊断有帮助。
(5)各种活检：包括淋巴结活检、肝活检、肺活检、肾活检及各种病变组织活检，对相关疾病诊断有帮助。
(6)诊断性探查术：包括开胸探查(或胸腔镜)和开腹探查(或腹腔镜)，对诊断特别困难者才可考虑。
育林教育运城文都医考培训中心
上课内容:
上课时间:3?月13、14日
上课地点:*河大厦三楼
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