患者，女，41岁，因「右上腹疼痛10余天」于-05-12入院。
患者10余天前无明显诱因下出现右上腹疼痛，无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹泻等不适，医院查腹部CT：右肝包膜下多发占位，感染性病变考虑，医院诊治，门诊拟「肝占位性病变」收住入院。
患者7月余前因「发热、腹腔积液」外院临床诊断为「结核性腹膜炎」，当时肝脏未发现占位性病变，-10-02开始异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联抗结核治疗，体温恢复正常，腹水消退，症状明显好转，后因肝功能异常停用吡嗪酰胺。现口服利福平0.3gqd、异烟肼0.45gqd、乙胺丁醇0.75gqd抗结核治疗。
入院后进一步完善相关辅助检查，血常规+CRP：WBC3.58*/L、N62.1%、CRP8.8mg/L；生化：ALB35.9g/L、GLB29.1g/L、ALT14U/L、AST22U/L、GGT43U/L、ALPU/L、TB7.2μmol/L；ANA、ANCA、真菌G+GM试验、肿瘤标志物、PCT、结核杆菌抗体均无明显异常。
全腹部增强CT：肝右叶肝缘占位，考虑炎性肉芽肿性病变伴脓肿形成，请结合其它相关检查（图1）。肝脏增强MR：肝右叶肝缘占位，考虑炎性肉芽肿性病变伴脓肿形成，请结合临床（图2）。
图1
图2
影像学检查均提示肉芽肿性病变，肝肉芽肿性病变病因可分为感染性和非感染性，感染性病因包括细菌（分枝杆菌、布鲁氏菌）、真菌（组织胞浆菌、球孢子菌、假丝酵母菌）、寄生虫（利什曼原虫）及病*感染（EB病*、巨细胞病*），非感染性病因包括结节病、自身免疫性疾病、药物、肿瘤等。
患者入院后有低热，但血象及炎症指标不高，高*力病原体感染不首先考虑，如果为感染，考虑低*力病原体感染可能。
患者目前规律抗结核治疗中，原发病灶控制理想，结核播散可能性不大。进一步查肝脏超声造影：肝内偏高回声团，造影提示恶性占位性病变（图3）。
图3
但患者无明显消耗表现，肿瘤标志物不高，CT和MR均未提示肿瘤性病变，肿瘤依据不足。
考虑患者肝占位性病变病因不明，常规检查不能明确诊断，肿瘤性病变不能排除，排除禁忌后于05-14行超声引导下肝穿刺活检，术后病理：「肝脏占位穿刺活检标本」肉芽肿性炎伴炎性坏死组织，抗酸染色查见抗酸杆菌，首先考虑结核（图4）。
结合患者有「结核性腹膜炎」病史，病理示肉芽肿性病变，抗酸染色阳性，「肝结核」诊断成立。
但奇怪之处在于该患者抗结核治疗过程中原发病灶控制的情况下仍然出现其它部位的新发病灶，可能的原因有哪些？耐药？抗结核强度不够？
遂治疗上予加用莫西沙星及吡嗪酰胺加强抗结核，患者体温恢复正常，腹痛好转，门诊随访一次外院影像学示病灶较前略有吸收。
图4
肝结核临床少见，大部分继发于其它部位结核。临床表现没有特异性，可表现为发热、乏力、厌食、体重减轻、肝肿大和右上腹疼痛，也可能无症状，确诊一般靠病理。治疗一般以内科治疗为主，最主要是规律、早期、联合、适量、足疗程抗结核治疗。若内科治疗无效，可考虑外科手术治疗。
作者：虫爸
单位：医院感染病科
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肝脓肿的常见病原体有哪些？
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