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主肝静脉的显露和依循是解剖性肝切除在缺乏肝内标志情况下的权宜选择，是开腹手术，更是容易迷失方向的腹腔镜手术中宝贵的断肝方向指引。1
肝静脉定位
01
三维重建虚拟肝切除可定位肝静脉及其大分支。
02
肝表面分界线下可找到目标肝静脉末梢，依末梢找主干。
03
肝表面分界线可为缺血线、染色（美兰、ICG荧光）、纤维化边界。
04
头侧入路是从根部寻找肝静脉的捷径。
2肝静脉依循01
顺血管剥离和出血分支迅速离断可减少出血。
02
循末梢找主干。
03
大脉管上夹、小脉管热离断、小口前进。
3筛孔处理01
双极凝闭。
02
缝合交锁后免打孔。
03
生物蛋白胶封闭筛孔。
4
麻醉配合与压力控制
1、压力平衡
2、血管弹性
3、凝血功能
总结腹腔镜解剖性肝切除的主要技术是循肝静脉平面离断肝脏；循肝静脉入路腹腔镜解剖性肝切除核心内容与关键是肝静脉的精准解剖和显露。（1）术前仔细阅读病例CT、MRI、血管成像等资料，可通过3D重建技术，了解病例的肝静脉的走行、变异；必要时术中B超多次再定位。（2）肝静脉解剖显露入路分为尾端、头端入路。尾端入路从肝静脉末梢逆行向根部解剖，为“攀枝而上找主干”；头端入路即先解剖第二肝门，从肝静脉根部顺行向末梢解剖，为“顺藤摸瓜断枝节”。根据术者习惯结合术中解剖难易程度选择入路。（3）依据术前影像学及术中肝缺血线、超声等确定切肝平面，当从肝脏前下缘分离肝实质1～2cm后，通常可遇到肝静脉的属支，以此为起点，沿肝静脉的行程分离出肝静脉的各属支，可多次超声定位以保护肝静脉主干，对于管径1mm的属支用结扎钉夹闭后离断，管径≤1mm属支可以直接用超声刀或Ligasure离断，直至肝静脉的根部。总之，在腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除术中，断肝过程优先显露肝静脉，对于指引解剖性肝切除断肝平面、减少出血有帮助。术前术中肝中静脉的精准定位、术中肝中静脉的充分显露，加上良好的入肝血流阻断、合理的断肝工具和断肝方法选择、熟练的腹腔镜操作技术等，为腹腔镜循肝静脉入路解剖性肝切除术提供了安全保障。完整视频可点击阅读原文查看攀登学者成伟医院肝胆外科
教授、主任医师
/先后两次加入“中国普通外科青年学者攀登计划”
责任编辑：Una、Zelin
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