医院医疗损害责任纠纷
审理法院：沧州市新华区人民法院
案
号：（）新民初字第号
案
由：医疗损害责任纠纷
裁判日期：年03月08日
问题提示
医疗损害责任纠纷案医疗过错的认定
案件索引
-03-09
沧州市新华区人民法院
一审
()新民初字第号
裁判要旨
患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。只有医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条规定的情形之一的，推定医疗机构有过错。
在无司法鉴定意见的情况下，认定医疗机构的责任承担比例时，应综合考虑医疗机构医疗行为与患者损害结果之间的责任程度，患者原有疾病与损害结果之间的关系，以及医疗行为本身存在的风险，医疗水平的发展程度,医疗机构的资质等级等各项因素。
关键词
医疗损害责任纠纷诊疗行为过错认定责任比例划分
基本案情
原告胡庆俊诉称：原告于年10月19日上午因出现尿血15天去被告处就诊，入院诊断为1、膀胱肿瘤；2、血尿等。10月20日16时在检查不全面的情况下，经腰麻行尿道膀胱肿瘤切除术，10月20日17点8分手术完毕。10月21日15时，在病理结果未出的情况下灌注化疗药物盐酸吡柔比星。10月22日原告出现下腹坠痛，腹痛。10月23日原告下坠腹痛加剧，并出现发烧，说明膀胱已经穿孔，造成化疗药物及尿液外流至盆腔腹腔，造成感染。在此情况下应及时诊断，并行膀胱修补术，但被告未采取措施。10月26日做了CT，结果是盆腔积液，膀胱穿孔，被告仍未采取措施，反而在10月28日、11月9日分别又两次灌注化疗药物，导致原告感染加重，盆腔、腹腔化脓，高烧39度以上，原告奄奄一息。原告于11月28医院，检查后，立即行膀胱镜检查（在全麻下），发现盆腔脓肿，膀胱穿孔，穿孔周围组织大量坏死，因手术难度大，暂未做。后请天津专家在全麻行开腹，腹盆腔大量坏死组织清除术，膀胱穿孔修补术，膀胱造瘘及右输尿管DJ管置入术。3月3日又做了膀胱尿道镜检查术，膀胱组织活检术，右侧输尿管DJ管取出术，虽然挽救了生命，由于被告误诊误治，贻误了治疗抢救的最佳时机，导致原告残疾，出现大小便失禁，膀胱瘘不愈合，后医院三次住院治疗仍难以恢复。另外在被告处手术时下的尿管，术后第三天拔掉，导致膀胱内液体经穿孔处进入腹盆腔加重感染的重要因素。膀胱术后生理盐水冲洗进出量未记录，也是导致膀胱穿孔未及时诊断的因素。综上所述，被告在对原告的诊断和治疗过程中存在重大过错，甚至严重不负责任，造成严重后果，给原告的身体造成巨大痛苦，给原告经济上造成巨大损失，经多次协商未果，特向法院提起诉讼，请法院依法判令被告赔偿原告医药费、误工费、护理费、继续治疗费、交通费、营养费、残疾补偿金、精神补偿金等各项损失万元；诉讼费用由被告承担。
医院辩称：医院对原告的诊断和治疗符合诊疗和护理规范，不构成医疗事故和过错，原告的损失与被告不具有关联性。对原告的伤情被告在年1月12日提出重新鉴定的申请，在未进行重新鉴定以前，原告的伤情是未确定的。
法院经审理查明：年10月19日，原告因“15天前无明显诱因出现血尿，经门诊查彩超及腹部强化CT示：膀胱占位，考虑膀胱恶性肿瘤可能”至被告外一科住院治疗，被诊断为膀胱肿瘤、血尿、高血压、冠心病。10月20日（手术记录中记载为年10月21日，被告称系医护人员的疏忽所致），医院刘胜医生行经尿道膀胱肿瘤电切术，曹学彬为助手和记录者，手术顺利，安返病房。10月21日给予原告盐酸吡柔比星膀胱灌注化疗。10月26日，查腹部CT示：膀胱顶部右侧积液，考虑尿瘘可能，给予留置尿管、抗炎、对症治疗。11月16日，原告查“血液分析，考虑泌尿系感染？尿瘘感染？医院刘胜主任后建议，复查腹部彩超，继续抗炎、对症等治疗，注意病情变化，及时处理。”11月18日，因病人及其家属拒绝进一步治疗，要求转科，转出前诊断为膀胱肿瘤、尿瘘、泌尿系感染、高血压、冠心病。原告转至被告外二科后被诊断为膀胱肿瘤、尿瘘、泌尿系感染、高血压、冠心病，期间予以保留导尿、抗炎、对症等治疗。11月28日，原告“行膀胱造影膀胱示右后壁瘘口愈合欠佳，患医院继续治疗，自动出院。”出院诊断为膀胱肿瘤、尿瘘、泌尿系感染、高血压、冠心病；出院医嘱为继续治疗。
原告称被告又分别于10月28日和11月9日给予原告盐酸吡柔比星膀胱灌注化疗，且在临时医嘱单中明确载明。被告称仅于10月21日给予原告一次灌注化疗药品治疗，临时医嘱单中的记载仅是便于原告报销医疗费用，医院住院费用流水清单予以证明。
被告在给原告行经尿道膀胱肿瘤电切术时，向原告之女田秀梅说明了术中或术后可能出现的并发症及手术风险，其中包括膀胱穿孔、泌尿系感染、术后双下肢深静脉血栓形成等，原告之女书面表示理解并同意行该手术。被告在给原告化疗时，向原告之子田宝超说明了化疗可能发生的风险，其中包括药物渗漏引起的局部组织的坏死等，原告之子书面表示理解并同意化疗。
年11月28日，原告因膀胱穿孔入医院住院治疗，被诊断为膀胱穿孔、膀胱癌术后、双小腿肌间静脉丛血栓形成、高血压病。12月1日，行膀胱尿道镜检查术、膀胱肿瘤活检术，手术顺利，安返病房。12月6日行膀胱穿孔修补术+膀胱造瘘术+右输尿管DJ管置入术，手术顺利，安返病房。年2月15日，原告出院，出院医嘱处载明1、继续行膀胱储尿训练；2、出院后半月返院复查；3、不适随诊。年2月28日，原告因膀胱癌术后4月、膀胱穿孔修补术后2月余入医院住院治疗，被诊断为膀胱穿孔术后、膀胱癌术后、双小腿间静脉丛血栓形成、高血压病。年3月3日，行膀胱尿道镜检查术、膀胱肿瘤活检术、右侧输尿管DJ管取出术，手术顺利，安返病房。年3月13日，原告出院，出院医嘱为：患者膀胱容量较小，嘱其继续膀胱功能锻炼3个月；2、患者膀胱纤维附着物尚未彻底脱落，建议2个月后来院复查膀胱镜；3、患者泌尿系感染仍存在，建议继续抗炎治疗。
原告又分别先后于年4月19日至年4月26日、年5月12日至年5月17日、年6月24日至年6月29日，因膀胱癌术后、膀胱修补术医院住院治疗，期间给予细胞免疫治疗。
另查明，被告于年10月30日就被告的医疗行为与原告的损害结果之间是否存在因果关系申请鉴定，北京明正司法鉴定中心接受委托并于年5月16日召开听证会。年5月17日，该鉴定中心以了解原告的诊断及病情发生发展需要为由，要求原、被告补充以下材料：1、患者胡庆俊完整CT、彩超报告单（报告单上有姓名、性别、报告时间、年龄、科别、检查医师签字等）及外院会诊记录；2、外请手术医生手续证明等。经本院询问，原告称因无上述补充材料故无法提供；被告称，其彩超室和CT室均为原告做了相应检查，但是因当时原告子女在被告处工作，给原告做该两项检查的恰是原告子女，故没有相应检查报告，所以无法提供。对于外请医生手续证明，被告称因该手术医生为原告家属自行联系，故无法提供相应手续证明。本院向原、被告释明了无法补充上述材料的不利后果，但原、被告最终仍未提供。最终该鉴定中心于年7月19日以原、被告无法提供要求补充的材料为由终止鉴定。
再查明，原告申请对其伤残等级、营养期限、护理人数，后续治疗费用，护理依赖程度进行鉴定，沧州市渤海法医鉴定中心作出沧州渤海法医鉴定中心[]临鉴字第号司法鉴定意见书认定，原告损伤评定为叁级伤残。营养期限60日、需一人护理。后续治疗费：每年行3-4周期生物免疫细胞治疗，医院住院收据；每月更换一次尿管，每次约30-40元。达不到护理依赖程度。
原告主张医疗费、后续治疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费、交通费、鉴定费共计万元，并提交相关证据予以证明。
裁判结果
沧州市新华区人民法院于年2月20日作出()新民初字第号民事判决：医院自本判决生效之日起十日内赔偿原告各项损失共计元。宣判后，原、被告未提出上诉，判决已发生法律效力。
法院认为
法院生效判决认为：根据《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）第五十四条的规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。只有医疗机构存在《侵权责任法》第五十八条规定的情形之一的，推定医疗机构有过错。本案中，因原、被告无法提供患者完整CT、彩超报告单（报告单上有姓名、性别、报告时间、年龄、科别、检查医师签字等）以及外院会诊记录、外请手术医生手续证明等材料，导致鉴定机构终止鉴定。因医疗行为是一项存在高度风险的活动，医务人员在诊疗过程中的具体诊疗行为是否规范可能会影响到患者的生命、健康，故《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员应按照规定全面客观记录诊疗过程并妥善保管病历资料。本案中，被告无法提供原告完整CT、彩超报告单、外院会诊记录、外请手术医生手续证明等病历资料，且其在手术记录中载明的手术时间与实际手术时间不一致，被告在医嘱单中亦未客观如实记录用药、诊疗情况。被告虽抗辩称手术时间不一致系书写瑕疵，原告亲属为被告处员工故存在管理不规范，且其彩超室和CT室均为原告做了相应检查，但是因当时原告子女在被告处工作，给原告做该两项检查的恰是原告子女，故没有相应检查报告，所以无法提供。对于外请医生手续证明，被告称因该手术医生为原告家属自行联系，故无法提供相关证明，因原告对上述主张予以否认，且被告未提供有效的证据证明，故对被告的主张本院不予认定。故本案推定被告有过错。因被告未能充分举证证明本案存在其他法定免责事由，故被告应对原告的损失承担赔偿责任。同时，本院也考虑到原告年龄较高，其自身所患疾病系膀胱肿瘤、血尿、高血压、冠心病；且被告给原告行经尿道膀胱肿瘤电切术和化疗时，已向其近亲属说明治疗风险并经其同意；故综合考虑被告医疗行为与原告损害结果之间的责任程度，原告原有疾病与损害结果之间的关系，以及医疗行为本身存在的风险，医疗水平的发展程度,医疗机构的资质等级等各项因素，应减轻被告的赔偿责任。综合本案实际，本院酌定被告应承担的具体责任比例为50%。
对于沧州渤海法医鉴定中心作出的沧州渤海法医鉴定中心[]临鉴字第号鉴定意见书，被告申请重新鉴定。因出具该鉴定意见的鉴定机构具备相关的鉴定资格，鉴定程序合法，鉴定意见的依据充足，故本院对该鉴定意见予以采信。
经核定原告医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、残疾赔偿金、交通费、精神损害抚慰金、残疾辅助器具费、后续治疗共计.13元。应由被告按照50%的比例承担元。
案例评析
该案例涉及在医疗损害责任纠纷案件中，在专业鉴定机构因故无法作出司法鉴定意见时，如何认定医疗机构的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者的损害结果之间是否存在因果关系以及参与度等问题。《侵权责任法》第五十四条、第五十八条分别规定了医疗损害责任纠纷案件的一般归责原则为过错原则，只有具备第五十八条列举的三种情形之一的，为过错推定原则。上述法条是对《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《证据规定》）第四条第一款第八项的修改，《证据规定》中为“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”因此在审理该类案件时应做好举证责任的分配。
医疗损害责任纠纷案件一般情况有鉴定机构的司法鉴定意见书作为裁判的依据，但是仍会遇到无鉴定意见的特殊情况，如：负有举证责任的当事人不申请司法鉴定，因鉴定所需材料不齐全、案件事实复杂等情况导致鉴定意见无法作出，此时则需要综合分析诊疗行为的合理性、合法公平分配举证责任，最终确定医疗机构应否承担赔偿责任。
本案中，被告有义务全面客观记录诊疗过程并妥善保管病历资料，但是在鉴定过程中，其无法提供原告完整CT、彩超报告单、外院会诊记录、外请手术医生手续证明等病历资料，且其在手术记录中载明的手术时间与实际手术时间不一致，被告在医嘱单中亦未客观如实记录用药、诊疗情况。故本案推定被告有过错。因被告未能充分举证证明本案存在其他法定免责事由，故被告应对原告的损失承担赔偿责任。同时，本院也考虑到原告年龄较高，其自身所患疾病系膀胱肿瘤、血尿、高血压、冠心病；且被告给原告行经尿道膀胱肿瘤电切术和化疗时，已向其近亲属说明治疗风险并经其同意；故综合考虑被告医疗行为与原告损害结果之间的责任程度，原告原有疾病与损害结果之间的关系，以及医疗行为本身存在的风险，医疗水平的发展程度,医疗机构的资质等级等各项因素，应减轻被告的赔偿责任。综合本案实际，本院酌定被告应承担的具体责任比例为50%。该案例综合分析了原告在被告处就医的住院病历及原告所患疾病的严重性、医疗行为本身的风险性等各种因素，对于处理此类纠纷甚至侵权责任纠纷案件责任比例划分具有重大的参考意义。
另需要特别强调的是，作为一般审判人员，不具备完备的专业医学知识，认定医疗机构的诊疗行为是否存在过错时有一定困难。故在办理该类案件时，应向当事人充分释明法律规定和举证责任的分配，配合鉴定机构的鉴定工作，依据鉴定机构出具的鉴定意见作出的判决将更有说服力。
署名
一审法院合议庭人员：审判长李英杰代理审判员耿文乐代理审判员回海峰
相关法条
《中华人民共和国侵权责任法》第二十六条、第五十四条、第五十八条、第六十一条
编写人
开发区法庭耿文乐
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