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运用损伤控制理念指导克罗恩病急诊手术
文献来源：中华炎性肠病杂志,,3(4):-
作者：刘睿清、朱维铭
单位：医院
核心观点内容精粹
损伤控制（damagecontrol，DC）最早于年由Rotondo等人提出，是指在救治严重创伤患者时不追求早期进行复杂、完整手术的策略，而采用快捷、简单的操作，既控制伤情的恶化，又保留进一步处理的条件，使患者获得复苏的时间，有机会再进行完整、合理的二次或分期手术。
克罗恩病（CD）是一种累及全消化道的慢性炎症性肠病（IBD），主要表现为肠道跳跃性病变和透壁性炎症反应。
CD外科治疗以择期手术为主，但急诊手术往往不可避免，中*性结肠炎、胃肠道急性穿孔、急性腹腔脓肿、肠瘘、急性肠梗阻、消化道大出血和术后严重并发症（包括吻合口瘘和腹腔脓肿）等情况出现时均需要紧急处理，如手术策略不当，则可能导致严重后果。
在处理复杂CD及CD急诊手术的临床实践过程中，外科医生通常会采取特定的手术策略减少术后并发症和疾病复发、提高患者生活质量，其中的一些方法正是运用了损伤控制的理念。
一、损伤控制外科的内涵和适用范围演变
损伤控制的理念源于严重创伤患者的救治。严重创伤致内环境紊乱、生理功能障碍，进一步发展为"死亡三联征"：低体温、凝血障碍和酸中*。
三者之间相互影响和促进，最终导致机体生理耗竭。
急诊行确定性手术是对严重创伤患者的二次打击，不仅不利于缓解疾病进程，反而进一步加重内环境紊乱，导致严重并发症甚至死亡。
基于损伤控制理念中"严重创伤患者的最终结局决定于机体生理功能的极限"的核心观点，损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）的各种技术手段应运而生。
二、CD急诊手术面临的问题
CD急诊手术率约5%-19%，患者临床情形常较复杂。
急诊手术的患者多存在手术并发症的多种危险因素，包括低白蛋白血症、贫血、术前使用激素、术前使用生物制剂或免疫抑制剂等。
其中，急诊手术本身是术后腹腔感染性并发症的危险因素。
CD急诊手术的成败关键在于控制术后并发症的风险。CD术后腹腔感染性并发症以吻合口并发症居多，发生率为5%-20%。
多因素分析显示术前低蛋白血症、糖皮质激素使用、术前合并腹腔脓肿及术前合并肠瘘是术后吻合口瘘的风险因素，且合并的风险因素越多，术后发生吻合口瘘的风险越大。
穿透型病变较狭窄型病变患者术后并发症更多。
所以，损伤控制理念对降低急诊手术并发症发生率和术后病死率具有较好的应用价值。
三、可能需要急诊处理的复杂CD
1．梗阻型CD的损伤控制
需要急诊手术干预的肠梗阻，通常是急性完全性肠梗阻。
导致肠梗阻的肠狭窄往往同时存在炎性和纤维性狭窄，肠管水肿、充血等急性病理改变与完全性梗阻症状有直接关系，这是术前保守治疗的理论基础。
保守治疗的手段包括胃肠减压、补液和支持治疗。经保守治疗仍未好转的肠梗阻很可能由不可逆转的纤维性狭窄引起。
对肠段短于4cm的孤立性狭窄，尤其是十二指肠狭窄，可先尝试内镜治疗（球囊扩张、针刀技术）缓解症状，争取完成术前优化再行择期手术。
腹腔镜手术是DCS的重要体现，较小的手术创伤、较轻的术后腹腔粘连和较短的住院日是其优势，在CD合并肠梗阻的治疗中逐渐得到认可，行回盲部切除的年轻患者最有可能获益。
2．穿透型CD的损伤控制
对活动期CD且合并术后感染性并发症危险因素的患者，主动造口、择期回纳可降低疾病活动度和术后并发症发生率。
腹腔感染严重、炎性粘连广泛、解剖界限不清、肠壁充血水肿时不施行肠切除缝合而行暂时性粪便转流已成为外科医师的共识，在穿孔型CD急诊外科治疗方面的应用价值得到越来越多的肯定。
CD相关的急性游离穿孔、肠瘘和腹腔脓肿均属于穿透型CD。穿透型CD的手术方式选择尤为重要。
空肠、回肠的自发游离穿孔，术中应仔细探查，在排除其他病变、认真清洗腹腔和充分引流的基础上可考虑切除病变肠管并吻合。
合并中*性结肠炎的结肠游离穿孔推荐结肠次全切除和末端回肠造口，直肠如无病变可保留。
对于合并肠瘘和腹腔脓肿的CD患者，可采用升阶梯治疗策略。先以抗生素控制感染，同时营养支持治疗；
若局部感染控制不佳，可行经皮脓肿穿刺引流术（percutaneousdrainage，PAD），术前PAD能显著降低患者的急诊手术率、造口率并缩短术后住院时间；
若引流效果欠佳，应积极开腹引流。
CD合并感染性休克的情况少见，采用DCS使得病死率显著下降。
首先纠正生理功能紊乱，处理感染性休克以改善患者对治疗的耐受性，提高感染源处理的彻底性。
同时，在不加重生理功能紊乱的前提下，针对感染源进行相应处理，比如给予抗感染治疗和实施简单的清创或引流。
为控制感染源需要反复进行腹腔引流或出现腹腔间室综合征时，可采用腹腔开放技术，暂时开腹控制感染、防治脏器功能障碍，待病情稳定后逐步有计划地关腹。
综上所述，CD急诊手术的处理需要综合多因素考虑。CD急诊外科治疗过程中的损伤控制理念不是一成不变的教条，仍需在实践中不断地总结和摸索。
根据不同的临床情况制定具体的治疗方案，避免生理功能的进一步紊乱，去除影响手术结局的风险因素，以最小的风险换取最大收益是损伤控制理念指导CD急诊手术的终极目的。
（内容在原文基础上有所删减）
本文已获得《中华炎性肠病杂志》编辑部授权使用，原文版权归中华医学会所有，未经授权，不得转载。
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