肝移植术后肝动脉血栓形成是肝移植术后较为严重的并发症，临床发生率为3%～10%，是肝移植术后移植肝原发性无功能的主要原因，肝移植术后早期发生肝动脉血栓形成的患者死亡率高，且肝动脉血栓形成可导致胆道缺血、胆道狭窄及胆漏的发生率增加。我们在临床中发现并处理了5例肝移植术后肝动脉血栓形成的患者，在诊治中体会到，针对不同原因、不同时间、肝动脉血栓的不同特点进行个体化治疗，取得了较好的效果，在此进行临床探讨。移友有相关的肝移植问题可登陆移植专家APP咨询。大家有好的经验可在最下方留言。
病例资料
一、一般资料及肝移植手术
我院自年10月至年1月间开展同种异体肝移植97例，其中采用背驮式肝移植67例，采用经典原位肝移植30例。97例中有5例受者在术后不同时期发生了肝动脉血栓形成。
二、肝移植术后肝动脉血栓形成的诊断
术后1周内每12h行彩色多普勒超声，检查各血管吻合口情况。肝动脉血栓形成的超声图象特征是：肝外、肝门部、肝动脉及肝内分支动脉血流信号消失，肝动脉内可见充填物，可同时伴有门静脉内径增宽，流速增加。对于已有侧支循环的肝动脉血栓，肝内可检测到动脉频谱，但常伴有阻力指数(RI)降低和收缩期加速时间延长。彩色多普勒超声检查肝动脉血栓的敏感性为90%左右，如因患者肥胖或气体干扰造成判断不准确时立即行选择性肝动脉造影，选择性肝动脉造影至今仍是诊断肝动脉血栓最准确的诊断手段。在证实为肝动脉血栓时可同步行溶栓治疗。
三、临床病例、治疗及预后
例1，男性，36岁，因肝炎后肝硬化失代偿期行经典原位肝移植术，术中肝动脉采用供、受者的肝固有动脉及胃十二指肠分支处的袖片行吻合，吻合满意。术后肝功能恢复顺利，术后彩色多普勒超声检查未提示肝动脉血流异常，但患者术后21d出现丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)明显增高，ALT最高达U/L，AST最高达U/L，急诊行彩色多普勒超声检查提示移植肝内未见肝动脉血流，急诊行肝动脉造影术证实肝动脉血栓形成，肝动脉可见线状血流。治疗上肝动脉留置溶栓导管，微量泵入尿激酶(50万U/d)，另全身肝素化处理(肝素钠U/d)，治疗3d后患者并发胸腔出血，考虑溶栓并发症，停用溶栓治疗，给予胸腔穿刺置管引流后治愈。复查肝动脉造影提示肝动脉血流恢复通畅，术后给予阿司匹林治疗6个月，患者目前术后7年，一般情况可，复查肝动脉血流良好，肝功能正常。
例2，男性，48岁，因原发性肝癌行经典原位肝移植术，术中发现因患者术前曾行肝动脉化学治疗栓塞术，其肝固有动脉炎症明显，术中供者动脉采用肝固有动脉与胃十二指肠动脉交叉处修剪成袖片，受者采用左右肝动脉分叉处(术中判断向肝血流量可)，吻合完毕后肝脏原位放置后吻合口张力较大，肝动脉搏动弱，给予拆除原吻合口重新行肝动脉吻合，吻合口行减张处理。术后第1天ALT为U/L，第2天ALT为U/L，AST为U/L，第3天ALT为U/L，AST为U/L，考虑肝动脉血栓形成。急诊行手术探查，术中见肝动脉吻合口张力大，肝动脉内血栓形成，当时无合适人造血管，为解决肝动脉吻合口张力大的问题，尝试取患者自体桡动脉长约3.5cm，外径0.4cm，搭桥于供者肝固有动脉及受者胃十二指肠动脉。术后给予尿激酶(30万U/d)抗凝血治疗。患者术后肝动脉血流情况良好，顺利恢复出院。术后5年，情况良好。
例3，男性，64岁，因肝炎后肝硬化行同种异体肝移植术，手术中肝动脉吻合供、受者侧均采用肝固有动脉与胃十二指肠动脉处袖口，吻合完毕后见肝动脉扭曲明显，当时动脉搏动好，血流尚可，通畅，遂未行重新吻合。术后彩色多普勒超声严密观察肝动脉血液供应。术后第1天肝动脉血液供应尚可，术后第2天，彩色多普勒超声提示肝内未见肝动脉血流，考虑肝动脉扭曲所致，立即急诊手术探查，术中证实肝动脉扭曲导致肝动脉血栓形成，拆除吻合口，取出动脉血栓，动脉肝素化，修剪动脉合适长度后给予重新吻合肝动脉，术后第7天，患者右侧腹腔引流管引流出胆汁样液体，考虑为肝动脉缺血导致胆漏，给予留置引流管，术后3个月后腹腔引流管未见明显胆汁引出，B型超声检查未提示胆囊窝及肝肾隐窝积液后拔除引流管。术后随访4年，患者肝功能正常，肝动脉血流正常。
例4，女性，57岁，因肝炎后肝硬化行同种异体肝移植术，术中见患者动脉粥样硬化明显，肝动脉吻合处动脉内外膜分层明显，吻合条件差，术后监测重点是肝动脉血流情况，术后第5天，患者彩色多普勒超声检查未提示肝内肝动脉血流，考虑患者动脉条件较差，首选治疗未行手术探查，采用介入下插管溶栓治疗。留置肝动脉插管微量泵持续泵入尿激酶(万U/d)溶栓，通过彩色多普勒超声判断溶栓效果。术后5d复查肝动脉造影，提示肝动脉血流恢复，拔除溶栓导管后给予前列地尔注射液改善微循环、全身肝素化治疗(肝素钠U/d)后，患者肝功能逐渐恢复，术后2周左右患者胆红素明显上升，以直接胆红素上升为主，行磁共振胰胆管成像，检查提示胆总管吻合口狭窄，考虑为肝动脉缺血所致，后在消化内镜下行胆总管支架置入术，最多时置入4根7-F胆管支架扩张胆总管吻合口狭窄，定时更换胆道支架，后患者肝动脉血流恢复正常，1年后胆道支架拔除，未出现胆道狭窄情况，随访至今3年余，患者情况良好。
例5，男性，55岁，因酒精性肝硬化行同种异体肝移植术，恢复良好，术后20d出院，3个月内坚持每周随访，随访至第4个月时，患者ALT及AST较前次明显升高，血他克莫司浓度稳定，建议患者行肝脏血管彩色多普勒超声检查，提示肝固有动脉见血栓形成，未见明显血流信号，但肝内可见肝动脉血流信号，阻力指数下降，动脉收缩期缩短，舒张期延长。因距肝移植有4个月，考虑患者肝动脉形成侧枝循环，给予阿司匹林口服，前列地尔注射液改善微循环治疗，患者随访至今4年，情况良好。
讨论
肝移植术后肝动脉并发症的发生约占肝移植术后所有血管并发症的60%，其中肝动脉血栓形成是其主要的并发症。体会：(1)肝移植术后肝动脉血栓形成处理不当容易导致移植物功能丧失及患者死亡，再移植率较高，现今供者短缺，该类患者实际获得再移植概率非常低，所以围手术期对于肝移植肝动脉血栓形成的预防及处理就显得尤为重要；(2)对于肝移植术后肝动脉血栓形成，最重要的是早发现、早处理，处理需要根据患者发生肝动脉血栓的不同原因选择合适的治疗方法，个体化治疗显得更为合理。本研究中5例患者，均未出现严重并发症，治愈出院，未行再次移植手术。
肝移植术后肝动脉血栓形成的主要原因有外科因素及非外科因素，常见有：(1)吻合技术不当；(2)肝动脉变异或细小、血管扭曲，受者血管条件差；(3)血管再灌注损伤、血流动力学紊乱；(4)急性排斥反应导致肝动脉血流阻力指数增加；(5)移植肝流出道阻塞导致肝动脉血流阻力阻力大。针对不同的病例要分析其发生肝动脉血栓的高危因素，本组中例1、例5患者的肝动脉血管条件好，吻合满意，我们考虑血栓形成的原因与术中用电刀解剖肝门导致肝动脉血管热损伤有关；例2患者因血管介入的原因导致肝固有动脉炎症明显，术中只有尽量分离出胃十二指肠动脉，吻合条件较差，吻合口有张力是形成肝动脉血栓的主要原因；例3是供者动脉预留太长导致肝动脉扭转致血栓形成；例4是受者血管粥样硬化明显，受者动脉端血管内外膜分层明显，吻合条件较差。在术后监护中针对术中吻合条件不满意的患者需要重点监测肝动脉情况。
早期诊断肝移植术后肝动脉血栓形成非常关键，它决定了后续治疗的及时性。我们术后1周内常规每12h对患者肝脏血管进行彩色多普勒超声检查，针对术后发生肝动脉血栓概率大的患者，如例2、3、4做到每4h做一次肝动脉彩色多普勒检查，再结合患者术后肝功能情况，特别是ALT和AST的异常升高来作出综合判断。对彩色多普勒超声诊断不明确的患者，及时行选择性肝动脉造影术，及时确诊，为后续治疗赢得了时间。也发生过临床考虑移植肝肝动脉血栓形成的患者，在行选择性肝动脉造影却并未提示异常的情况，但出于患者病情考虑，我们认为此侵入性操作也是值得的。
移植肝动脉血栓治疗的*金时间是血栓形成后的6h之内，在这之后移植肝及胆道系统易发生不可逆的损伤。针对不同病因的个体化治疗是关键。
例1出现肝动脉血栓在术后21d，并且肝动脉造影提示肝动脉未完全堵塞，我们静脉应用尿激酶溶栓治疗后治愈。该例患者是肝动脉血栓形成，但移植肝血流未完全阻断，全身溶栓治疗是恰当和有效的。
例2因术中肝动脉吻合口张力大，术中肝动脉有过2次吻合过程，因此彩色多普勒超声证实为肝动脉血栓形成后，我们没有再进行选择性肝动脉造影，而是立即急诊手术探查，但术中解决肝动脉吻合张力问题是一个难题，没有合适的人造血管，尝试采用患者自体桡动脉搭桥于供者肝固有动脉及受者胃十二指肠动脉，术中吻合过程艰难，但取得了较好的效果。
例3也是吻合中肝动脉扭曲较明显，但当时肝动脉搏动及血流尚可，术后彩色多普勒超声提示肝动脉血栓形成。形成原因我们考虑为肝动脉扭曲，也立即手术探查，重新吻合肝动脉，术后出现短期胆漏情况，经引流后治愈。
例4手术中发现患者血管硬化较明显，动脉内外膜分层，术中血管内膜的健康性较差，术后彩色多普勒超声提示肝动脉血栓形成。我们考虑患者本身动脉条件差，手术探查也较难达到预期效果，故首先采用选择性肝动脉造影，证实为肝动脉血栓后行肝动脉插管溶栓治疗，留置溶栓导管微量泵入尿激酶(万U/d)，另全身肝素化处理，也取得了较好的效果，术后虽然出现胆道吻合口狭窄，给予放置胆道支架后治愈。
例5术后4个月因转氨酶升高行检查提示肝动脉血栓形成，但肝内可见动脉血流，我们考虑患者属于晚期肝动脉血栓形成，且已形成肝内动脉的侧枝循环，该例给予改善微循环处理，未行其它特殊治疗，随访期情况良好。
备注：参考文献省略，来源于中华器官移植杂志
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