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文献信息
刊载：中华腔镜外科杂志（电子版）第14卷第1期
题目：腹腔镜解剖性肝切除治疗位于中央部位肝癌单中心经验
作者：陈焕伟、罗发刘颖王峰杰邓斐文胡健垣
单位：医院肝脏胰腺外科
陈焕伟教授医院
肝脏胰腺外科主任、主任医师
中山大学医学院博士后协作导师
硕士研究生导师
中国医师协会外科医师分会委员
中国抗癌协会肝癌专业委员会委员
广东省医学会肝胆胰外科分会副主任委员
广东省抗癌协会肝癌专业委员会副主任委员
广东省医师协会胰腺病分会副主任委员
广东省医疗行业管理学会肝胆胰外科分会副主任委员
广东省医师协会外科医师分会委员会常委
广东省基层医药学会肝脏外科专委会主任委员
佛山市医学会外科学分会主任委员
腹腔镜解剖性肝切除治疗
位于中央部位肝癌单中心经验
目的探讨腹腔镜解剖性肝切除治疗中央部位肝细胞癌的安全性和可行性。方法年1月至年12月，12例肿瘤位于肝中央部位的肝细胞癌患者在医院肝脏外科实施了腹腔镜肝切除；其中男9例、女3例，平均年龄（55.5±6.8）岁，平均肿瘤直径（3.7±2.5）cm，术前肝脏储备功能ICG-R15（3.9±2.82）%，肝功能Child-Pugh分级A级。实施肝Ⅳ～Ⅷ段切除5例、肝Ⅴ～Ⅷ段切除6例、肝Ⅳ段切除1例。统计分析手术时间、手术切缘、术中出血量、术后并发症及住院时间等。结果12例患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹，平均手术时间（.8±.4）min，平均术中出血量（.8±.2）ml，有1例输血，术后平均住院时间（9.1±2.2）d，无围手术期死亡病例，术后并发症包括肝断面出血1例、胆漏1例、膈下包裹性积液1例，平均手术切缘（1.2±0.6）cm。结论对位于肝中央部位的肝细胞癌，行解剖性肝Ⅳ～Ⅷ段切除、肝Ⅴ～Ⅷ段切除以及肝Ⅳ段切除是安全、可行的。采取肝内Glissonian鞘外的方法预先控制肝蒂有利于掌握断肝平面，术前精准的评估，术中有效的控制出血以及娴熟的腔镜外科技术能有效帮助术者安全实施手术。
腹腔镜肝切除(laparoscopichepatectomy，LH)近十年来发展迅猛，从早期的边缘肝切除发展到大范围的肝切除，从非解剖性肝切除发展到解剖性肝切除，从良性肝肿瘤发展到恶性肿瘤。研究表明，无论是开放肝切除还是腔镜肝切除，对肿瘤预后的影响是没有明显的差异，尽管近几年腹腔镜大范围的肝切除已广泛开展，但对于中央部位的肝肿瘤，LH仍是一技术上的挑战［1-5］。因为它需要离断两个肝实质平面，处理两条重要的肝静脉和主要的肝蒂，同时还需要保证足够的手术切缘，目前仅在少数大的肝脏中心开展［6-8］。笔者年1月至年12月已成功开展12例，取得一定的经验，总结报道如下。
资料与方法
资料与方法
一、一般资料
年1月至年12月，12例肿瘤位于肝中央部位的肝细胞癌患者在医院肝脏外科实施了腹腔镜解剖性肝切除术，其中肝Ⅳ段切除1例、肝Ⅳ～Ⅷ段切除5例、肝Ⅴ～Ⅷ段切除6例；其中男9例、女3例；平均年龄（55.5±6.8）岁，肿瘤直径（3.7±2.5）cm，术前肝功能Child-Pugh分级A级，术前肝脏储备功能ICG-R15（3.9±2.82）%，HbsAg(+)10例，医院伦理委员会的批准，并签署手术知情同意书。
1.入选标准：肿瘤直径≤10cm；无肝门侵犯，未累及下腔静脉，门静脉、左右肝静脉、下腔静脉及胆管无癌栓，肿瘤未浸润膈肌或周围组织；肝功能Child-Pugh分级A或B级，术前肝脏储备功能ICG-R15＜15%，剩余肝体积/标准肝体积＞40%；术中探查肿瘤无破裂出血。
2.排除标准：患者全身情况及重要器官功能不能耐受肝切除术，肿瘤已有破裂或肝内及远处转移。
二、方法
1.手术方法：采用3D腹腔镜（STORZ），患者全身麻醉，取截石位，右侧垫高15°，建立人工气腹，气腹压维持在13mmHg（1mmHg=0.kPa）。主刀站在患者的右侧，一助站在患者的左侧，扶镜手站在患者的两腿之间。Trocar孔布局（图1）：10mm观察孔位于脐的下缘，12mm主操作孔位于锁骨中线右肋缘下4横指处，10mm主辅助孔位于右腋前线肋缘下，另外2个10mm辅助孔分别位于剑突下及左锁骨中线肋缘下4横指处。常规预置第一肝门阻断带从左侧腋前线肋缘下移出体外（体外Pringle法）。先切除胆囊，采用超声刀离断肝圆韧带及镰状韧带，游离右三角韧带及右冠状韧带，分离第二肝门，显露肝左、肝中、肝右静脉汇合处，腹腔镜超声探查确定肿瘤的位置，与周围血管的关系，并探查有无肝内转移病灶，确定切除的范围及手术界限。先通过下降肝门板技术分离右侧的肝蒂，再分别分离出右前和右后的肝蒂，保护好右后的肝蒂，用棉绳结扎右前肝蒂，可以见到右前区明显的缺血线并用电凝刀标识，如行肝Ⅳ～Ⅷ段或Ⅳ段的切除，则可在门静脉矢状部的右侧肝实质内分离出肝Ⅳ段的肝蒂，用7号丝线结扎后，可以见到左内肝区明显的缺血带并用电凝刀标识；如行肝Ⅴ～Ⅷ段的切除，则先沿着肝中静脉右侧的缺血线分离肝实质，肝实质的离断采用超声刀和超吸刀（CUSA,美国）配合单极电凝，肝中静脉的分支和肝蒂的分支采用Hemo-o-lok或可吸收夹夹闭，用内镜切割闭合器（60mm白钉）离断右前肝蒂，再沿着右侧肝缺血带从足侧向头侧或沿头侧向足侧分离肝实质，右肝静脉的分支用Hemo-o-lok或可吸收夹夹闭(图1)；如行肝Ⅳ～Ⅷ段的切除，则先离断肝Ⅳ段的肝蒂（PVS35血管钉），沿镰状韧带右侧缘缺血带分离肝实质至肝中静脉的根部，肝中静脉的分支用Hemo-o-lok或可吸收夹夹闭，用内镜切割闭合器（PVS35血管钉）在根部离断肝中静脉，再沿着右前右后缺血带分离右侧的肝实质，用内镜切割闭合器（60mm白钉）离断右前肝蒂（图2）；如行肝Ⅳ段的切除，同样先用内镜切割闭合器离断肝Ⅳ段的肝蒂，沿镰状韧带右侧缘缺血带分离肝实质至肝中静脉的根部，再从肝中静脉左侧缘沿着右侧缺血线自足侧向头侧分离肝实质，肝中静脉的分支和右前肝蒂的分支用Hemo-o-lok或可吸收夹夹闭。手术切除的标本立即放入专用腔镜取物袋中经由下腹部耻骨上切口取出，肝断面再次电凝止血或用Prolene线缝扎止血，并放置速即纱（强生），创面放置1条引流管。术中采用体外间歇Pringle法控制入肝血流（阻断15min，放开5min）。
2.观察指标：观察患者围手术期及术后并发症情况，以及术后肿瘤复发生存情况。患者术后每3个月复查1次超声和甲胎蛋白,每6个月复查1次MRI或CTA。
三、统计学分析
采用SPSS25.0统计软件分析数据，各组数据均进行正态性检验（Kolmogorov-Smirnov法），符合正态分布的计量资料以均数±标准差（χ2±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（下四分位数，上四分位数）表示；计数资料以例数表示。
结果
一、术中情况
12例患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹。平均手术时间（.8±.4）min，平均术中出血量（.8±.2）ml，有1例输血；阻断第一肝门0～4次，平均2次，每次15min；平均手术切缘（1.2±0.6）cm。
二、术后并发症情况
术后并发症3例，并发症发生率25%（3/12），其中1例右前叶区切除患者术后出血需再次开腹手术止血，为首次开展病例，术中发现为肝右静脉的分支出血，腹腔包裹性积液合并感染1例，胆漏1例，均经保守治疗后治愈，术后平均住院时间（9.1±2.2）d，无围手术期死亡。
三、术后病理结果
均为肝细胞癌，Ⅱ～Ⅲ级，其中4例有微血管侵犯（1:3，2:1），2例有微卫星灶；手术切缘均为阴性；术后TNM分期：9例T1N0M0、3例T2N0M0。
四、术后随访情况
全部患者随访2～34个月，平均14个月，无失访患者。术后6例肿瘤复发，3例再次行手术切除，2例行射频消融治疗，1例因放弃治疗术后28个月死亡。
讨论
年，自Reich等报道世界上第一例LH术以来，LH已得到广泛的开展［9-10］。对于选择合适的病例，与传统开放手术相比，LH具有手术创伤小、术后并发症发生率低、术后恢复快、住院时间短等优势［11-12］。年，美国Louisville的腹腔镜肝脏切除手术国际专家共识将肿瘤直径≤5cm，位于肝Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的肿瘤作为LH的推荐手术指征［13］。随后，腹腔镜左外叶及左半肝切除作为LH的标准术式，近几年腹腔镜右半肝切除也逐渐成为LH的标准术式［14-16］，年，日本横冈腹腔镜肝脏切除手术国际专家共识将肝右后上段（肝Ⅶ、Ⅷ、Ⅳa段）切除、肝尾状叶（肝Ⅰ段）切除、扩大左右半肝切除以及肝中央部位切除（肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）定义为复杂的肝切除［17］。属于最高难度，因为这些部位的腹腔镜手术视野的显露欠佳，肝内解剖关系复杂，术中出血难以有效控制等因素而存在较大的风险。
一、肝中央部位切除
腹腔镜肝中央部位肝切除包括解剖性左肝内叶（肝Ⅳ段）切除，右肝前叶（肝Ⅴ、Ⅷ段）切除以及肝中叶（肝Ⅳ～Ⅷ段）切除，术中均需要分别离断两个肝实质断面，同时将碰到2条重要的肝静脉以及中央肝蒂的主干或分支，需要保护好残余肝脏的血管结构，以免影响残余肝的血供及回流，该部位肿瘤的切除对术者要求较高，需要有丰富的肝解剖与腔镜肝切除经验才能完成。
二、实施精准的中央部位肝切除
对于肝中央部位的肝切除，采用术中超声结合肝内Glission鞘外解剖的方法，腹腔镜超声不仅能够确定术中肿瘤的准确位置，还能够确定切除的范围，但由于受到腔镜角度及视野的限制，在重要血管的标识方面仍有一定的制约，因此采用预先控制肝内Glission鞘外肝蒂的方法更能精确实施解剖性肝切除［18］。年，Machado等［19］首次报道，将Glisson鞘横断式肝切除应用于腹腔镜右前区切除，认为可减少术中出血量［20］。笔者也曾经报道，通过肝外Glission鞘外蒂横断式的方法实施腹腔镜解剖性左、右半肝切除术［16］。在腔镜下预先控制肝蒂的优点：阻断欲切除肝段的肝蒂后肝组织缺血线明显，有利于准确定位肝切除边界；循肝缺血带离断肝实质可减少肝断面的出血，并可迅速找到肝静脉主干，有利于掌握断肝平面。对于右前肝蒂和左内肝蒂的处理，采用的是肝内Glission鞘外解剖的方法，通过超声刀切开部分的肝实质后就能比较容易找到右前和左内肝蒂，再通过一金手指就能较容易绕过这些肝蒂，先用哈巴狗血管夹暂时夹闭，确定缺血线，再在分离肝断面的过程中用内镜血管切割闭合器离断。肝硬化患者，应用体外Pringle法阻断第一肝门下分离这些肝蒂可明显减少创面的出血。
三、手术适应证选择
在手术适应证的选择方面，腹腔镜下实施肝中央部位肝切除治疗肝细胞癌肿瘤不能太大，最好不要超过5cm，因为对于更大的肿瘤进行解剖性肝切除是困难的，难以保证足够的手术切缘，而如何精准的保证两个肝组织断面有一个安全的手术切缘对患者的预后至关重要，与术后生存率明显相关，本组病例肿瘤平均大小只有3.7cm，手术切缘平均1.2cm，术后病理提示切缘均阴性，但已有4例患者微血管侵犯(+)、2例有卫星结节，说明肿瘤虽小，但仍有微血管侵犯可能，实施解剖性肝切除是十分必要的，有利于减少术后肿瘤复发转移的风险。
四、减少术中出血
如何减少肝实质离断过程中肝断面的出血，除采用第一肝门间歇性血流阻断外（阻断15min，开放5min），术中低中心静脉压技术和头高足低位也是非常重要的措施。常规采用自体血回输的方法，术前先放血～ml，既降低了中心静脉压，也可以减少术中异体输血。对于肝实质的离断，需掌握循肝静脉入路的断肝方法，循肝静脉主干分离肝实质，操作需轻柔，以防撕裂肝静脉，导致难以控制的出血，主要肝静脉分支需完整显露后方可夹闭离断，对于肝静脉主干小的筛孔出血，可放置止血纱暂时控制出血或先用小钛夹夹闭，待肝静脉主干完整显露清楚后，再用5-0Prolene缝合止血。切除标本后需降低腹内压至6～8mmHg，观察在低气腹压下肝静脉裂口有无出血。
五、手术的安全性
对于腹腔镜中央肝段切除的安全性尚无大样本的数据总结。Conrad等［22］报道，32例肿瘤位于肝Ⅳ～Ⅷ段的中央肝段LH，为目前最大宗中央肝段切除的报道，无围手术期死亡病例，需输血率及并发症率分别为12%及37%，与开腹大样本中央肝段切除对比，LH并不增加输血率及并发症率，总体认为腹腔镜中央肝段切除安全、可行，具有术后恢复快等微创优点。在并发症的发生类型中最常见为术后胆汁漏及腹腔脓肿形成，可能与部分病例为不规则肝切除有关。随着LH技术的成熟，期待多中心、大样本的数据结论。
肝中央部位解剖性肝切除是肝脏外科中难度最大、技术要求最高的手术。术前精准的评估，术中有效的控制出血，精细的手术操作和娴熟的腔镜外科技术能有效帮助我们安全实施这一挑战性的手术。
（本文编辑：薛瑞华）
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