中国炎症性肠病
营养诊疗共识
年2月，由中华医学会肠内肠外营养学分会和中国医药教育协会炎症性肠病专业委员会联合发布《中国炎症性肠病营养诊疗共识》，60余位来自消化内科、消化外科、营养科、儿科和中医科并且在营养和IBD两个领域均具有丰富理论知识和临床经验的中青年专家，基于循证医学证据和临床诊疗经验，经过多轮讨论和修改，就IBD营养诊疗达成共识，共计36条。
炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)，主要包括溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)和克罗恩病(Crohndisease，CD)，是一种主要累及胃肠道的非特异性、慢性、复发性、炎症性疾病。近20余年，虽然全球对IBD的发生机制和临床诊疗进行了深入的研究，但是，IBD的具体病因和确切的发生机制目前仍然不清楚，也未发现能够治愈IBD的药物和方法。研究认为，IBD多见于西欧和北美地区，与西方的高脂肪、高蛋白和高糖饮食等生活方式密切相关。IBD既往在中国罕见，但近20年来，由于国人的饮食习惯、生活节奏以及环境等明显改变，中国IBD的发病率快速增长，以珠江三角洲地区和长江三角洲地区增长最快，目前已经成为我国消化系统常见疑难疾病之一，是消化系统疾病基础研究和临床诊疗的重点、热点和难点。
IBD的诊断没有金标准。IBD的诊断，尤其是早期诊断，依赖于流行病学资料、临床表现以及包括实验室检查、消化内镜检查、影像学检查、病理学检查和病原学检查在内的系统性检查。有时即使完善了这些系统性检查甚至手术治疗也不能明确诊断，还需要诊断性治疗以及随访来明确诊断。个别情况下，即使完成诊断性治疗以及随访也不能明确诊断。IBD的精准治疗则取决于在早期诊断基础上建立的兼顾规范化和个体化的优化治疗方案。就治疗而言，IBD是一种以药物治疗为主的内科性疾病。通常情况下，药物能够有效诱导和维持IBD缓解，多在并发肠梗阻、肠穿孔、消化道大出血、肠道癌变以及药物治疗无效时才考虑并实施外科干预。
由于IBD固有的临床特点，IBD患者营养障碍不仅常见，而且部分患者的营养障碍复杂和严重，并会因此而产生严重的不良后果。同时，IBD的营养治疗目的和作用也远远超出了纠正营养障碍的范畴，具有诸多功能性的治疗作用，尤其是能够诱导和维持CD缓解。因此，营养诊疗是IBD临床诊疗的重要内容，甚至可作为部分CD患者的一线治疗。但是，目前我国IBD患者的营养诊疗普遍不规范，甚至误诊误治，并因此影响了IBD患者的诊断、治疗、转归和预后，降低了患者的生活质量。
为了规范化地开展IBD营养诊疗，由中华医学会肠内肠外营养学分会主任委员石汉平教授和中国医药教育协会炎症性肠病专业委员会主任委员李明松教授牵头，组织了60余位来自消化内科、消化外科、营养科、儿科和中医科并且在营养和IBD两个领域均具有丰富理论知识和临床经验的中青年专家，基于循证医学证据和临床诊疗经验，经过多轮讨论和修改，就IBD营养诊疗达成共识，共计36条。然后将每一条共识的证据等级由高到低分为A～D四个等级，由余位来自消化内科、消化外科、营养科、儿科和中医科并且在营养和IBD两个领域均具有丰富理论知识和临床经验的中青年专家，依据循证医学证据和临床诊疗经验，就每一条共识的证据等级进行投票，投票的统计结果附在每一条共识的后面，以便参考。从证据等级投票分析结果来看，对IBD营养诊疗仍然存在诸多分歧，甚至对一些IBD营养诊疗相关的基本概念以及技术、方法和作用仍然认识不足，需要进一步普及、推广、提高和规范IBD营养诊疗。
本共识仅为IBD临床营养诊疗提供原则性和方向性指导，具体的营养诊疗方案必须基于每一位患者的具体病情制定，应该重视规范化和个体化的统一。
#1
IBD患者的营养障碍包括营养不良和营养风险。营养不良是由于机体结构和功能发生改变，最终导致营养供给、消化、吸收和需求不平衡的病理状态，是指因能量、蛋白质或其他营养素缺乏或过量，对机体功能乃至临床结局发生不良影响的现象，是当前存在的异常。营养风险不是指发生营养不良的风险，而是指现存的或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局(包括增加手术后感染等并发症增加、延迟术后恢复及延长住院日等)的风险(证据等级:A83%;B16%;C2%;D0%)。
#2
IBD患者的营养不良和营养风险常见，尤其是CD患者。临床研究发现，70%以上的IBD患者、80%以上的CD患者、90%以上的住院CD患者及95%以上需要手术治疗的CD患者均存在营养不良或者营养风险。因此，IBD患者必须进行营养风险筛查和营养不良评估，并基于营养风险筛查和营养不良评估结果以及患者的具体病情制定兼顾规范化和个性化的营养治疗方案(证据等级:A78%;B18%;C3%;D0%)。
#3
IBD的营养不良包括宏量营养素缺乏和微量营养素缺乏，并与病程和疾病活动度相关。宏量营养素缺乏是指糖、脂肪、蛋白质等能量营养素缺乏，主要表现为消瘦和体重下降，儿童患者可有生长发育延迟。微量营养素缺乏是指维生素和微量元素缺乏。骨量减少和骨质疏松也是IBD营养不良的重要表现之一(证据等级:A74%;B22%;C4%;D0%)。
#4
IBD的营养不良和营养风险原因复杂，主要包括:①进食可诱发或加重腹痛、腹泻等症状，不当的饮食甚至可诱发或加重肠梗阻或肠穿孔，导致患者畏惧进食，常自我限制饮食，以至长期摄食不足，最终导致营养物质摄入减少;②肠道黏膜病变、肠瘘及多次的小肠切除或短路手术等原因使肠黏膜有效吸收面积大量减少;③由于肠道炎症和/或脑肠轴异常导致肠道感觉异常和蠕动过快，影响了肠道的消化和吸收;④各种原因所致肠道微生态异常影响了食物在肠道的消化和吸收;⑤肠道及肠外炎症或并发感染导致高分解代谢状态，能量消耗相对增加;⑥由于肠道或者肠外炎症导致大量的营养物质丢失;⑦一些药物会影响食欲以及营养物质的消化和吸收，干扰营养素代谢;⑧户外活动减少等因素影响维生素D的吸收以及导致肌肉萎缩(证据等级:A66%;B28%;C6%;D1%)。
#5
IBD的营养不良和营养风险危害严重，主要包括:①加重病情;②影响疗效;③改变疾病进程;④影响预后;⑤影响儿童患者的生长发育;⑥影响育龄期妇女的受孕、妊娠及胎儿发育;⑦增加住院率和手术率;⑧增加术后并发症风险，影响术后恢复;⑨增加诊疗成本;⑩降低生活质量(证据等级:A76%;B22%;C3%;D0%)。
#6
应该常规对IBD患者营养状况进行系统性分析，包括患者的病史、自身状态、体格检查以及相关的实验室检查等内容，其中体质指数(BMI)和近期体重下降情况是评价IBD患者营养状况的重要指标。临床首先要对IBD患者进行营养风险筛查和营养状态评估，然后根据筛查和评估结果以及患者的病情给予兼顾规范化和个性化的营养治疗。在营养治疗期间要动态评估疗效(证据等级:A72%;B21%;C4%;D2%)。
#7
营养风险筛查的工具有多种，IBD患者常使用的营养风险筛查工具是NＲS-，内容包括:①营养状况受损评分(0～3分);②疾病的严重程度评分(0～3分);③年龄评分:年龄≥70岁者加1分。这三方面总分为0～7分。NＲS-评分≥3分提示存在营养风险，需要进一步进行营养评估，并根据评估结果进行营养治疗。对于NＲS-评分＜3分的患者，建议进行动态营养筛查。有研究表明，随着疾病严重程度的加剧，存在营养风险的IBD患者比例显著增加。营养状况受损评分旨在识别需要接受营养治疗的目标人群，如将其用于评定营养不良，优点为简单易行，但内容相对简单，未达到营养不良评定的全面要求(证据等级:A49%;B45%;C4%;D1%)。
#8
营养状况评估包括主观和客观两个部分。推荐以患者主观整体评估表PG-SGA作为主观评定工具。PG-SGA主要评价内容由患者自我评估与医务人员评估两部分组成，内容包括体重、进食状况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需求、体格检查7个方面。前4个方面由患者自评(A评分)，后3个方面由医务人员评估(B评分、C评分、D评分)。最后将每一部分的评分累计相加，进行定量评价，根据分值制定相应的干预计划，同时建立定量评价与定性评价之间的关系。PG-SGA将营养状况分为重度营养不良(≥9分)、中度营养不良(4～8分)和营养正常(0～3分)。客观部分包括静态和动态两类测定指标。静态指标指人体测量指标，包括身高、体质量、BMI、机体组成、三头肌皮褶厚度、上臂肌围及其他用于评估慢性营养不良的指标;动态测定指标包括氮平衡和半衰期较短的内脏蛋白如前白蛋白等。血浆总蛋白和白蛋白半衰期较长，结果受多种因素影响，作为疾病急性期机体营养状况的评价指标不够敏感。氮平衡是可靠且常用的动态评价指标，医院可以使用(证据等级:A43%;B47%;C7%;D2%)。
#9
IBD的临床治疗应该是基于每一位患者临床特点、兼顾规范化和个性化的综合性治疗，营养治疗只是IBD的综合性治疗内容之一。包括营养治疗在内的综合性治疗起效更快、疗效更好、副作用更少(证据等级:A66%;B25%;C8%;D1%)。
#10
IBD的营养治疗包括肠内营养和肠外营养。只要有适应证和无禁忌证，就应该首先考虑并实施肠内营养治疗。当IBD患者营养不良和营养风险严重，或者需要尽快改善营养不良和营养风险时，可酌情考虑同时实施肠内营养和肠外营养治疗(证据等级:A71%;B25%;C3%;D0%)。
#11
肠内营养治疗在CD和UC中具有明显不同的作用。肠内营养治疗在UC中的作用主要是纠正营养不良和降低营养风险。肠内营养治疗在CD中的作用除了纠正营养不良和降低营养风险，更重要的是能够诱导和维持CD缓解(证据等级:A59%;B30%;C8%;D0%)。
#12
通常在无法实施肠内营养治疗时进行肠外营养治疗。肠外营养治疗应该基于患者的临床特点，兼顾总能量、宏量营养素和微量营养素等方面，优化肠外营养治疗方案。肠外营养治疗的主要作用是能够快速改善营养不良和降低营养风险。肠外营养治疗成本较高，不良反应较多，宜慎用。应该基于患者的具体病情预估肠外营养疗程，酌情考虑通过深静脉置管(如PICC管或CVC管)进行肠外营养治疗。在实施肠外营养治疗期间，一旦出现了肠内营养治疗的时机，应该及时全部或者部分转换为肠内营养治疗，同时要高度