一名先前健康的28岁女性在急诊科就诊，有2天的腹痛病史，腹痛始于脐部，并转移至右下腹。她是一位单身母亲，远程工作，抚养一个5岁的孩子。她的体温是37.8℃；其他生命体征正常。她对自己的疼痛评分为7分，从1分到10分，10分代表最严重的疼痛。检查显示右下象限压痛，有中度局部反弹。妊娠试验结果为阴性，严重急性呼吸综合征冠状病*2（SARSCoV-2）的聚合酶链反应试验结果也是阴性。她的白细胞计数是每立方毫米个。静脉注射造影剂后进行的计算机断层扫描（CT）显示阑尾扩张、发炎，无阑尾结石、脓肿、穿孔或肿瘤。你将如何处理这个病例？
临床问题
急性阑尾炎是急诊腹部手术最常见的原因。发病高峰发生在10至19岁之间，终生风险为7至8%。未经治疗的阑尾炎，如果伴有破裂，可导致脓肿、腹膜炎、脓*症和死亡。无并发症阑尾炎(即局限性阑尾炎)，传统上以紧急阑尾切除术治疗，约占80%的病例。在过去的三十年中，对急性无并发症阑尾炎患者进行了大量非手术治疗试验，使用抗生素作为第一策略已被公认为是安全的选择。在这篇文章中，我们回顾了早期手术和非手术治疗急性无并发症阑尾炎的预期结果，并为咨询患者提供指导，帮助他们选择这两种方法。
策略和证据
阑尾切除术
阑尾切除术需要全身麻醉，通常需要住院治疗，但门诊手术是可能的。破裂和大脓肿或粘液(并发阑尾炎)的患者通常使用抗生素治疗，如果可能的话，进行经皮引流以避免更广泛的手术，如回盲切除术。阑尾切除术是一种风险相对较低的手术。在美国和欧洲，大多数手术都是在腹腔镜下进行的，这种方法比开腹阑尾切除术伤口感染更少，恢复更快，但成本可能更高。约8%的成人疑似阑尾炎，经CT确认，在手术中阑尾正常。在无并发症阑尾炎患者中，阑尾切除术相关的30天病死率约为0.5/；在老年人中，死亡率大约是青少年中的两倍。虽然大多数患者适合阑尾切除术，但对于手术并发症风险较高的患者，非手术治疗更常被考虑。手术治疗vs非手术治疗非手术治疗是一种策略，患者首先接受抗生素治疗，以避免手术。阑尾切除术只适用于对抗生素无反应或阑尾炎复发的病人。在接受非手术治疗的多例无并发症阑尾炎患者中，至少有10个随机对照试验和5个前瞻性比较研究以及20多个其他调查报告，其中大多数在亚洲、欧洲和美国进行。对儿童和成人局限性阑尾炎的手术和非手术治疗进行了调查。在大多数研究中，诊断通过影像学确认(排除发现肿瘤或脓肿的患者)，尽管一些研究依赖于选择性影像学的临床评价(表1)。大多数研究排除了通过影像学确认阑尾石结石的患者。大约25%的阑尾炎患者在影像学检查中确诊为阑尾结石，并与阑尾破裂的可能性增加有关；目前尚不清楚阑尾石是否与阑尾石破裂或损害其愈合有关。患有严重脓*症、免疫缺陷或炎症性肠病的患者以及孕妇也被排除在外。少数试验排除了报告症状持续超过48小时、白细胞计数为每立方毫米个或更多、阑尾直径超过11毫米的患者。为了总结手术与非手术治疗的有效性，我们回顾了三次大型多中心检查，其中影像学检查用于确诊(典型的儿童超声检查和成人CT检查)，这些检查约占所有此类患者的三分之二。这些研究包括两个随机、对照的成人试验:芬兰急性阑尾炎试验(APPAC)，包括名参与者，报告了5年的结果；美国抗生素药物和阑尾切除术结果比较试验(CODA)，包括名参与者，报告了90天的结果。我们认为，由美国中西部儿童外科协会(MWPSC)在10医院进行的、涉及名7至17岁儿童的儿科试验是规模最大的。根据父母或患者的偏好分配治疗，并报告1年的结果。35%的病例选择非手术治疗，选择该治疗的家庭中的儿童特征与选择手术的家庭中的儿童相似。与MWPSC研究和APPAC试验不同，CODA试验包括阑尾结石患者。在APPAC试验中，几乎所有的阑尾切除术都是开放的，而近CODA试验和MWPSC研究中的所有手术都是腹腔镜手术。
手术的可能性
最初接受抗生素治疗后进行阑尾切除术的患者百分比因患者人数和随访时间的长短而异。在APPAC试验中，接受抗生素治疗的阑尾炎患者中94%在最初住院期间病情好转，27%在1年内进行了阑尾切除术。在MWPSC研究中，最初的反应频率为86%，33%的儿童在1年后接受阑尾切除术。在CODA试验中，在接受抗生素治疗的参与者中，没有阑尾石结石的初始应答率为92%，有阑尾石结石的初始应答率为78%。90天的阑尾切除率分别为25%和41%。在阑尾结石亚组中，与接受手术的患者相比，接受抗生素治疗的患者经皮引流术的次数更多(每例患者中多6例)，但手术范围比阑尾切除术(如回盲切除术)更广泛的病例较少，且发生率与阑尾切除术相似。在两个随访5年的试验中，30-40%的接受抗生素治疗的患者最终进行了阑尾切除术，通常在1-2年内(图1)。
并发症
在APPAC、CODA试验和MWPSC研究中，未患阑尾结石而接受抗生素治疗的患者发生并发症和不良事件的风险低于或类似于阑尾切除术患者的风险。5年后，在APPAC试验中，最初进行阑尾切除术的患者和最初使用抗生素治疗但随后进行阑尾切除术的患者的并发症发生率相似。
没有证据表明在服用抗生素的同时推迟手术会增加穿孔的风险。例如，在CODA试验中，研究人员观察到，在没有阑尾石结石的患者中，接受抗生素治疗的患者穿孔发生率低于接受手术治疗的患者，而在阑尾石结石患者中，在接受抗生素治疗和手术治疗的患者中，穿孔率相似。在CODA试验中阑尾石结石患者中，至少有一种并发症符合国家手术质量改善计划定义的比例(例如，任何大小的脓肿)仅使用抗生素治疗组的发生率高于阑尾切除术组(14%vs.3%)；两组严重不良事件的发生率相似(6%vs.4%)。在APPAC或CODA试验或MWPSC研究的初始报告中没有注意到参与者死亡。
致残率
APPAC试验和MWPSC研究中,参与者的平均天数在无法参加正常活动或工作1年是在那些接受抗生素低于那些手术(7天与19天and4与7天,分别)。同样，在CODA试验中接受抗生素治疗的组在90天随访中平均残疾天数更少(分别为5天和8天)。临床试验显示非手术治疗和阑尾切除术后患者的生活质量相似。在CODA试验中，欧洲生活质量5维度(EQ-5D)测试的30天评估结果显示，抗生素优先组的生活质量不低于阑尾切除术组。该测试对活动能力、自我护理、日常活动、疼痛、焦虑和抑郁进行了评估。在MWPSC研究中接受非手术治疗的儿童中，生理、情感、社交和学习功能评分在30天时优于阑尾切除术儿童，在1年时相似。在EQ-5D-5L（称为欧洲生活质量5维5级问卷）的7年时，APPAC试验中各组的质量生活结果也相似。
医疗保健利用率
患者需要住院在APPAC试验和MWPSC研究中属于非手术组的患者，在CODA试验中，允许病情稳定的患者从急诊科出院，出院率略低于一半。在试验中，分配到接受抗生素治疗医院进行首次就诊的时间与分配到阑尾切除术组的患者相同（平均1.3天），但后来住院和急诊科或紧急护理的次数更多90天内与住院无关的就诊（分别为24%对5%和9%对5%）。在MWPSC研究中，在1年的时间里，与接受手术的患者相比，接受抗生素治疗的患者住院时间较晚，但其他急诊就诊次数（包括紧急护理就诊；个人交流：P.Minneci）较少(23.0%与3.0%，以及3.5%与7.0%）。
癌症检测
在极少数情况下，癌症可能引起阑尾炎或类似阑尾炎的症状，或在阑尾切除术中偶然发现。在一项对例阑尾切除术标本的研究中，研究人员发现了0.9%的癌症，在50岁以下的人群和无并发阑尾炎的人群中，癌症的检出率较低。因此，非手术治疗有较小的延迟诊断和疾病进展的风险；缺乏数据来说明诊断延迟对患者预后的影响。在APPAC试验的5年随访中，在分配到手术的名患者中有4人被诊断出癌症(最初都是在阑尾切除术)，相比之下，分配到接受抗生素治疗的名患者中没有人被诊断出癌症。
共同决策
在成年患者和非成年患者的父母中，一个共同的担忧是，发炎的阑尾不需要紧急手术就会破裂，并导致死亡。这种观念在很大程度上已经被抛弃了，应该向患者保证他们有时间考虑治疗方案。建议共享决策，其中临床医生避免特定的建议，而是提供客观的信息，并评估患者的优先级和偏好。例如，临床医生可能会说，“有两种安全的选择，有不同的优点和缺点。最好的选择取决于哪种结果对你最重要。让我们讨论一下。”医生应该意识到细微的偏差,可以解释治疗的利弊,如说明抗生素第一的策略在大约三分之一的患者“失败”,“成功”在三分之二的百分比而不是报告病人随后做或不接受阑尾切除术。患者以前的手术经验、工作和家庭责任、日程安排的灵活性、旅行计划和预期的自付费用可能是重要的考虑因素。
治疗
疼痛和恶心的控制
在讨论治疗前应控制疼痛。对于疼痛控制可能导致阑尾破裂诊断不准确的担忧是没有根据的。在阑尾切除术前使用非甾体抗炎药物已被证明是安全的(即，不会增加出血的风险)，并避免使用阿片类药物。多模态镇痛药是最有效的，特别是当处方是在预定的基础上，而不是在需要的基础上。止吐剂也可缓解症状。
使用抗生素
阑尾炎的诊断一旦合理确定，应立即开始对需氧革兰氏阴性菌和厌氧菌具有活性的肠外抗生素治疗方案，并与社区获得性腹腔内感染指南相一致，无论治疗是手术还是非手术。如果预期进行非手术治疗，则使用长效非肠道抗生素，如厄他培南或头孢曲松，配合每日一次的大剂量甲硝唑，可促进早期出院(在某些情况下，在急诊科注射一剂后)。特别是如果有关于复发性恶心或口服药物的最初不良反应的担忧。肠外抗生素之后口服方案，如甲硝唑，与先进一代头孢菌素或氟喹诺酮一起使用，共7至10天。尽管氨苄西林-舒巴坦和阿莫西林-克拉维酸在一些试验中得到了有效的应用，但目前的指南建议不要使用它们，因为大肠杆菌对这些抗生素的高耐药率。在某些情况下，患者可能只接受口服抗生素治疗。在审判中7天口服莫西沙星与2天的静脉注射厄他培南其次是5天口服左氧氟沙星和灭滴灵,70.2%的人在前组和73.8%的人在后者没有接受阑尾切除术1年,虽然完全没有显示是一系列口服治疗。对于阑尾切除术患者，术后应停用抗生素。在美国，大多数病人在接受腹腔镜阑尾切除术后第二天就出院回家了。个体恢复时间各不相同，但患者通常在1至2周内恢复正常活动。接受腹腔镜手术的患者比接受开放手术的患者大约早5天恢复正常活动。患者通常被告知，当他们感觉足够好时可以返回工作或学校，但在腹腔镜手术后的3-5天和开腹手术后的10-14天内应避免剧烈活动。单纯使用抗生素后，无并发症阑尾炎患者的疼痛、发烧、白细胞增多和厌食症通常在约2天内消失(而合并阑尾炎患者约3天)。24小时后，大约一半的患者症状会有实质性的缓解。疼痛的缓解速度也比手术快。在没有出现腹膜炎或严重脓*症的情况下，对病情稳定且仅有局部触痛的患者进行48小时持续评估的抗生素试验似乎是安全的。追踪炎症标志物的水平或获得额外的影像学检查并非常规必要，但这些步骤可能对抗生素反应缓慢的患者有用。约20%经CT确诊的无并发症阑尾炎患者在手术中发现阑尾破裂和脓肿。急性阑尾炎患者在CT,发现那些腔外液体或空气,那些年龄超过45岁,和那些有发烧、症状超过48小时,高浓度的炎症标记物(发现阑尾脓肿)与可能预期对抗生素有延迟反应。在接受非手术治疗的成人中，一旦他们的病情在临床评估中被认为是稳定的，他们的疼痛得到控制，并且他们能够服用口服液，就可以考虑急诊出院。他们还应该能够遵守治疗指南，并接受随访。只要能忍受食物，就可以恢复标准饮食。其他患者最初住院接受进一步观察和支持治疗。缺乏儿童门诊治疗的数据。
后续
出院后，如果患者出现持续或加重的疼痛、发烧或呕吐，应建议他们联系医生。接受过手术的患者如果出现伤口发红、肿胀或引流等情况，应立即联系医生。接受非手术治疗者出院后1-2天内联系，评估进展情况；如有疑问，应进行复查。如果患者出现复发症状或其他病理症状(如体重减轻)，建议患者就医是很重要的。如果阑尾炎复发，手术通常是进行的，可能是首选的成人谁40岁或以上，因为他们有阑尾癌的可能性，尽管这种发现是罕见的。有几项研究报告了抗生素再治疗的成功，类似于憩室炎的治疗；由于1年后复发风险降低，这种策略对年轻患者可能是一个合理的策略。对于40岁或以上的并发阑尾炎的非手术治疗成功的成年人，一些专家建议在症状缓解后3个月内随访结肠镜检查或全剂量增强CT筛查，但是缺乏关于这种策略在无并发症阑尾炎患者中的有效性的数据。
指导方案
专业协会的指导方针从年主要推荐的阑尾切除改为现在作为安全一线选择的非手术治疗(表2)。
不确定领域
将接受阑尾切除术的患者的结果与接受抗生素的患者的结果进行比较的试验没有设盲，对抗生素没有反应和需要手术的标准是主观的，既没有监测也没有强制执行（例如48小时抗生素试验）。在某些情况下，当没有手术的临床指征时，应患者的要求进行阑尾切除术，治疗决策可能受到患者和提供者偏见的影响（例如，对阑尾结石与破裂的关联的了解）。随着有关阑尾炎治疗的传统叙述的修订以及这种新型护理方式的经验增加，对共同决策和对抗生素试验的承诺的舒适度可能会增加。关于某些人群（如孕妇和老年患者）非手术治疗的益处和风险的数据有限。关于阑尾结石患者的治疗仍存在不确定性，尚不清楚这些患者中复发性阑尾炎的发生率是否与那些没有阑尾的人。特殊考虑可能适用于偏远地区和手术带来额外风险的情况。需要来自CODA试验和其他试验的长期数据，以更好地告知初始非手术治疗后阑尾切除术的累积风险。肠杆菌对氟喹诺酮类和β-内酰胺类（后者由β-内酰胺酶产生介导）的耐药性正在出现。需要进一步的研究来指导选择适合非手术治疗的患者，并为使用口服抗生素方案和门诊治疗的最佳实践提供信息—这种方法在大多数情况下是可能的。一项随机试验，其中支持性护理和在选定的无并发症阑尾炎住院患者中，将抗生素与单独支持治疗进行比较，显示治疗失败率无显着组间差异，表明某些阑尾炎病例可能会自行消退；需要更多的研究来确定这种策略何时可能是安全的。非手术治疗阑尾炎时延迟诊断阑尾癌的临床效果尚不确定；癌症的罕见性使得研究这个问题具有挑战性。此外，尚不清楚附录是否具有有用的功能。一些研究报告了阑尾切除术与肠癌风险增加之间的关联，但结果尚无定论。
结论和建议
前面所提到的患者具有与急性阑尾炎一致的临床表现。她可选择非手术治疗或阑尾切除术治疗。通过共同决策，我们将客观地与手术和非手术治疗相关的结果，并探讨患者的优先事项。应该向她保证，如果她不接受紧急手术，她的阑尾破裂或死亡风险不会增加。如果患者选择非手术治疗，应给予长效胃肠外抗生素，如厄他培南。只要她的疼痛和恶心能够得到有效控制，并且她的病情临床稳定，她就可以接受门诊治疗，同时接受口服抗生素，如头孢地尼和甲硝唑，以覆盖革兰氏阴性菌和厌氧菌。7到10天的疗程是合适的。推荐使用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚以及阿片类药物（根据需要）的预定方案开始疼痛控制。在接下来的几天内，还应根据需要开具和服用止吐剂。预计在48小时内会有所改善。随访—包括以远程医疗访问的形式—是可取的。症状恶化会促使转诊回急诊科。弥漫性腹膜炎、脓*症或48小时后无改善是阑尾切除术的指征。
---NEnglJMed.Sep16；(12):-.doi:10./NEJMcp.
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