导读
腹内异物大致分为位于胃肠道腔内，肝、脾等实质内和在脏器以外的游离腹膜腔内两种。其中，胃肠道的异物主要是误吞而入的，还有因自杀而蓄意吞服的，后者以针、钉、刀片、戒指等锐或钝重物件为多见；误吞则以断裂玩具、骨头、果核、假牙等为多见。实质脏器内异物多随贯通开放性腹外伤而进入；在游离腹腔内异物多系医师手术时遗留所致，如纱布块、小血管钳、断针等。今天小梯将分享已故外科学家、“中国器官移植之父”夏穗生老师的文章，和各位同道一起学习可以腹内异物探查时可能发生的失误。
01笼统认为吞入异物都需手术取出事实上，从口腔进入胃肠内的异物，有许多是可以自行排出的。特别是体积较小、表面光滑的，不造成胃肠粘膜损伤，甚至像锐利细针，也能像不消化的食物一样，随着肠蠕动而逐渐移向肛端，最终随排粪而排出体外，不必施行手术。
一般来说，腹部探查术限于下列情况：
（1）致胃肠道穿孔，引起腹膜炎或局限性脓肿的；
（2）发生大出血，经保守治疗而未能止住，有陷入休克危险者；
（3）发生急性肠梗阻；
（4）异物久留一处，导致炎性反应，形成包裹肿块，或发生感染、脓肿等一系列并发症；
（5）吞入物含有有*物质，或随着消化过程，不断分解出*物来，有吸收后引起病入中*的危险。如果没有上述情况，可以先采取定时反复检查和动态观察监护等措施。金属异物可以用X线来显影（平片、稀钡餐、气钡对照）来确定其位置和位置移动，观察其是否能随肠蠕动而确实顺行下移。我们曾看到有企图自杀而吞入大头针、缝针，少则1~2枚，多则10余枚至几十枚，遍布于胃肠道内，竟然未对胃肠道粘膜造成明显伤害而逐日自行排出的。所以，如无上述列举的适应症，尽可用X线作动态监测。像散布在整个胃肠道内许多小针，进腹后确是毫无把握能将其全部无遗漏地取净。轻率地进行手术，反而使术者处于被动地位，而无助于病人。
不经确切定位贸然进行腹部探查
02由于腹腔体积较大，又有多个脏器将其分隔，异物又能游走，特别是胃肠腔内异物，能吞入的都不会太大，如不事先知道其所在位置，在进腹后，定会陷入“大海捞针”的窘境。更如有些断针，子弹碎片的伤道业已封闭，以为是腹腔内异物，实际上是位于前腹壁或腹膜后组织内，该二处层次又多，无法找到，这种错误，临床上并不少见。所以，除了某些急性肠梗阻，因其术中较易定位者外，都必须在腹部探查前，通过X线的周密、确切定位和多方位（正、侧、斜位）的测定。看得准确后，作好记号，以利探查术中的导向，才为可靠。我们认为：一切金属异物，不作X线的精确立体定位而行探查手术，是一个原则性的错误。
03延误手术时机遗留纱布块于腹腔内，寄希望于其自行包裹，不尽早探查而拖延手术时间。
有的医生误认为纱布是无菌的，腹腔内又有大网膜能将其包裹，可能不会产生严重后果；如若以后发生感染脓肿，再手术也为时未迟，这是一个十分严重的原则错误。纱布块不可能全被大网膜以密闭方式所包裹，它可以遗留在肠之中，造成肠祥与脏器、肠祥与肠祥间的粘连，可以随时引起急性肠梗阻，而且时间久后，粘连越剧、越广泛，术中取去与肠壁粘连甚紧的纱布块，势必造成肠壁部分或全层损伤、撕裂，以至穿孔。纱布原是无菌的，但在手术中可能已被污染，而且纱布作为异物，可以导致腹腔内周部抵抗力的下降，炎性反应惹发感染，腐蚀肠壁，同样可以引起肠壁坏死、穿孔。由于肠段是曲折迂回盘旋于腹腔内，一切纱布块可以造成多处远隔肠壁的破裂、穿孔，以致损伤坏死遍布，不仅无法修补，也不能作有效的切除。而过多的切除使残余肠段所剩无几，可以引起严重的短肠综合症，导致死亡。所以，纱布遗留在腹腔内时，应尽早发现，尽早取出，什么时候发现，必须立刻施行手术，千万不可犹豫，延误不决，铸成大错。
腹部探查中的遗漏04有不少实质脏器内残存的陈旧性碎弹片，常汇集在某一部位，探查取出时，在除去主要碎片后，误以为取净，或者有些弹片，在手术钳夹时，发生破碎，以致部分碎片遗留下来。因此，取出后首先要对比取出的异物与术前X线片所显示的形态、大小，有无明显差异，以避免出现残留。切除这种陈旧异物的范围，宜类似清创，或径作该脏器的局部切除术，以避免残留异物内破伤风杆菌的激活而发病。有时由于骨骼、肠气或异物相互重叠，影响X线所见，也有可能未能见到全数异物，所以，在取毕异物，关闭腹部切口前，最好再照X线平片一次，以证明手术确已取净所有碎弹片。
05异物所致肿块的误诊异物留存乙状结肠壁所致的反应性肿块，术前与术中误以为癌肿。笔者曾遇1例，男，46岁，左下腹经常疼痛，有固定性压痛，似可触及一鸡蛋大肿块，钡灌肠提示为乙状结肠癌。手术中也看到一鸭蛋大肿块，坚硬，系膜有多个淋巴结肿大。随即作左半结肠切除。切开标本，发现肿块断面中有一骨块，位于一脓腔内，脓腔壁甚厚，病理证实为骨片引起的异物炎症块。这种所见情况，在术中实难以鉴别。通过术前气钡对比灌肠或纤维结肠镜活检有可能作出非癌的诊断，可以避免切除肠段过多。
责任编辑
Zelin
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇