案例分析-膈下脓肿
现病史（1）病史摘要病人，男，49岁，腹痛、腹胀、发热半月，皮肤*染1周，既往胆囊结石、胆管炎病史十余年。（2）主诉腹痛、腹胀、发热半月，皮肤*染1周。体格检查体温：39℃，心率次/分，呼吸32次/分，BP：/60mmHg，腹部膨隆，未见明显胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右侧中上腹腹部腹肌稍紧张，有压痛，反跳痛，未扪及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音不亢进。墨菲征阳性。辅助检查（1）实验室检查肝功能提示：ALT50U/L，TBil60μmol/L，Dbil48μmol/L。血常规：WBC：23×/L（2）多普勒超声检查胆囊壁增厚欠光滑、胆囊腔内可见多发小结石，肝内外胆管扩张，胆总管下端因肠胀气而显示不清。（3）腹部X线检查右膈下可见占位阴影，内含液气平面。思考题（1）简述该病人的诊断及诊断依据。（2）简述该病人的治疗方案。解题思路1.简述该病人的诊断及诊断依据。诊断为：急性化脓性梗阻性胆管炎合并右膈下脓肿。诊断依据：1.病人具有Charcot三联征：发热、*疸、右上腹部疼痛。2.腹部B超提示：肝内外胆管扩张，胆囊壁增厚欠光滑、胆囊腔内可见多发小结石；腹部平片提示：右侧膈下可见占位性病变，并有液气平面。考虑膈下脓肿可能。3.血生化提示：胆红素升高以直接胆红素升高为主（DBil/Tbil0.6），考虑梗阻性*疸可能性大。血常规检测中白细胞总数明显升高。2.简述该病人的治疗方案。膈下脓肿主要采用手术治疗。近年来，采用经皮穿刺置管引流术，亦取得了较好的治疗效果。同时要加强支持治疗，包括补液、输血、营养支持和抗生素的应用。本病例基础疾病为急性化脓性梗阻性胆管炎，本病的治疗原则首先应解除胆道梗阻，引流胆汁。本病例治疗方案如下：（1）行B超引导下右膈下脓腔穿刺引流术+进皮肝穿刺引流术或ERCP+鼻胆管引流术，对引流胆汁及脓液进行细菌培养及药敏试验，每日应用抗生素或生理盐水进行胆道或脓腔冲洗；（2）首先应用广谱抗生素，再根据药敏试验结果使用敏感抗生素；（3）予以解痉、护肝、止痛、加强营养对症支持治疗；（4）待膈下脓肿及胆管炎病情好转，择期行胆囊切除+胆道探查术。---------------------------------------------------------
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