目的探讨“两步分层法”腹腔镜肝左外叶切除术（LLLS）的临床应用价值。方法本前瞻性研究对象为年1月至年9医院收治的例采用“两步分层法”行LLLS患者。其中男76例，女80例；年龄18～75岁，中位年龄56岁。所有患者均签署知情同意书，符合医学伦理学规定。患者取膀胱截石位或分腿位，均采用四孔法、脐周穿刺建立气腹。采用“两步分层法”切肝，首先沿镰状韧带左侧，超声刀离断肝实质至肝左外叶肝蒂-肝左静脉平面，其次应用Endo-GIA切割吻合器，分别离断肝蒂和肝左静脉。结果本组患者均手术成功，无中转开腹。术中行单纯肝左外叶动脉阻断89例，未行入肝血流阻断67例。手术时间的中位数为85（53～）min，断肝时间17（8～35）min，术中出血量25（10～）ml。术后住院时间7（5～10）d。本组患者无死亡。术后无严重并发症发生，仅7例术后发生轻微胆漏，经通畅引流后治愈。结论“两步分层法”LLLS安全、易行，适宜作为标准操作广泛推广。
腹腔镜；肝切除术；治疗应用
自年首例腹腔镜肝左外叶切除术（laparoscopicleftlateralsectionectomy，LLLS）报道以来，LLLS已作为病变局限于肝左外叶（CouinaudⅡ、Ⅲ段）的标准解剖性肝切除术式[1-3]。尽管LLLS手术操作易行、安全和较开腹手术明显优越，但尚无统一的标准化操作模式。我们结合肝左外叶解剖特点及临床实践，提出简便、易行的“两步分层法”LLLS标准化操作模式，取得良好疗效，现报道如下。
资料与方法
一、一般资料
本前瞻性研究对象为年1月至年9医院肝胆外科收治的例采用“两步分层法”行LLLS患者。入选标准：术前肝功能Child-Pugh分级均为A级，心肺等重要脏器功能良好，无手术麻醉禁忌证。其中男76例，女80例；年龄18～75岁，中位年龄56岁；病程1～35个月。原发病：原发性肝癌（肝癌）51例，肝血管瘤43例，局灶性结节样增生25例，肝胆管结石21例，肝囊肿16例。术前常规行血生化、肿瘤标记物AFP、CEA、CA19-9检测及腹部超声、CT、MRI或MRCP检查。检查结果以距术前最近1次为准。医院伦理委员会批准的患者知情同意书，符合医学伦理学规定。
二、手术方法
患者取膀胱截石位或分腿位，均采用四孔法、脐周穿刺建立气腹，气腹压力12～15mmHg（1mmHg=0.kPa），左、右锁骨中线肋缘下各置5mm和12mmTrocar，右腋前线肋缘下置5mmTrocar。手术步骤：（1）游离肝左外叶。分离粘连，离断或保留肝圆韧带、镰状韧带、肝胃韧带，离断左冠状韧带、左三角韧带。（2）解剖第一肝门（非必须）。于第一肝门、肝十二指肠韧带左侧缘，分离并以Hemolock夹夹闭肝左外叶动脉（图1a）。（3）第二肝门处理。解剖显露第二肝门，无需分离肝左静脉，于镰状韧带左侧标记肝预切线。（4）两步分层法流程。第一步：从下到上，由浅表至深层，自前向后，超声刀离断肝实质1～2cm以薄层肝实质厚度，至接近肝左外叶肝蒂-肝左静脉平面，以能置入45mm或60mm白钉Endo-GIA切割吻合器（美国Ethicon公司）为准；第二步：于门静脉左支脐部左侧Glisson肝蒂离断（图1b）。近肝左静脉根部处保留少许肝实质，以60mm白钉Endo-GIA切割吻合器离断肝左静脉（图1c）。（5）肝断面处理。肝断面渗血予压迫或电凝止血，可疑胆漏局部缝扎处理。（6）扩大脐周穿刺孔或耻骨联合上小横切口或原手术切口，移除标本袋，
缝合切口。合并胆管结石者，行相应处理，常规置腹腔引流管。
结果
本组患者病灶均局限于肝左外叶，肝内胆管结石集中于Ⅱ、Ⅲ段合并左肝胆管狭窄。患者均手术成功，无中转开腹。术中行单纯肝左外叶动脉阻断89例，未行入肝血流阻断67例。手术时间的中位数为85（53～）min，断肝时间17（8～35）min，术中出血量25（10～）ml。术后住院时间7（5～10）d。本组患者无死亡。术后无出血、肝功能不全、膈下脓肿等严重并发症发生，仅7例术后发生轻微胆漏，经通畅引流后治愈。
讨论
目前认为LLLS是简单、安全的解剖性肝切除术式，包含了腹腔镜肝切除过程中各种所必需的操作，如肝脏游离、肝实质离断、Glisson鞘的控制等，是合适的腹腔镜肝切除训练模型[3-4]。然而，LLLS并无被广泛认可的标准化模式[5-11]。我们率先提出更易于临床应用和推广的“两步分层法”LLLS,即第一步：于肝镰状韧带稍左侧起，以超声刀分层切开肝左外叶肝蒂与肝左静脉根部连线以上肝实质，薄化肝实质厚度，近肝左外叶肝蒂和肝左静脉根部时，保留其周围少量肝实质，无需解剖显露肝蒂和肝静脉，以能够置入Endo-GIA切割吻合器为度。断肝过程中，可以超声刀或双极电凝止血或局部压迫，必要时缝扎止血。第二步：以长臂分离钳试夹肝左外叶肝蒂，Endo-GIA切割吻合器依次闭合肝左外叶肝蒂、肝蒂与肝左静脉之间脉管组织和肝左静脉。处理肝左静脉时，Endo-GIA切割吻合器出口超出肝上缘一定距离，一般在1.5cm以上才能完整切割离断，则可能切割闭合不全，需补夹处理。由于镰状韧带附近肝上下缘距离在15cm左右，一般需要2～3个45mm或60mm白钉Endo-GIA切割吻合器。
肝动脉变异较多，第一肝门处入肝动脉可分为单支型或双支型，亦可存在自肝总动脉、胃左动脉、胃右动脉等发出副动脉从第一肝门入肝，动脉侧支丰富[12-13]，因此预先分离、结扎、离断肝左动脉并不能有效阻断。门静脉左外叶上段支自角部凸侧发出，下段支自矢状部或囊部之左侧壁发出，左叶前支起自矢状部左外侧壁、前壁或左外侧叶下段支根部[14-15]。肝左静脉主要属支有左后上缘静脉、左叶间静脉和内侧支，其汇合形式可分为4种类型[16]：（1）集中型。肝左静脉由上、下根汇合而成，与肝中静脉合干后汇入下腔静脉。（2）分散型。上、下根并行注入肝中静脉,或上根注入下腔静脉，下根注入肝中静脉。（3）扩展型。上、下根汇合成肝左静脉,较粗大的左后上缘静脉汇入肝左静脉或单独注入下腔静脉。（4）扩大型。左肝内、外叶之间存在左叶间静脉，引流部分左内叶，注入肝左静脉。而LLLS中转开腹手术多系肝左静脉或肝左上静脉损伤出血所致。
基于肝左外叶的解剖特点[12-17]，手术切除线在肝圆韧带根部左侧，不会损伤Ⅳ段胆管，而门静脉左内叶支自矢状部中份的右侧壁发出或自横部中
份前壁发出，虽可能损伤发至Ⅳ段动脉支，致Ⅳ段萎缩，但并不会导致严重后果[18]。因此，我们重视术前结合CT和MRCP检查，了解肝左外叶动脉、门静脉左支、肝左静脉及其属支和肝左外叶胆管解剖。我们提出“两步分层法”LLLS，强调肝实质内整体处理肝左外叶肝蒂和肝左静脉及其属支，简化手术操作，提高手术安全性，并缩短手术时间，减少并发症和中转开腹率。我们并不强调必须先游离左肝周韧带。采用“两步分层法”肝实质内处理肝左静脉并完全离断肝左外叶后，最后游离左肝周韧带，这一点类似于“前入路肝切除”，在恶性肿瘤
性病变的处理中，可最大限度遵循“no-touch”原则。由于腹腔镜操作技能的提高和经验积累，肝左外叶切除开放血流也是安全可行的。若以动脉供血为主的肿瘤性病变切除，可预先解剖并夹闭或结扎肝左外叶动脉。本研究后期，我们较少行单独肝左动脉阻断，亦不行Pringle法阻断。过于追求显露肝蒂和肝左静脉，可能增加出血或胆漏风险，处理不当可致大出血和气栓，且分别处理肝左外叶肝蒂时，分离、显露门静脉左外叶支亦可能存在困难，镜下处理风险远高于开腹，增加中转开腹几率。
此外，若肿瘤紧邻肝左静脉根部或脐部，肝左静脉或肝蒂则需显露并分别处理。对于肝胆管结石者，应确认近肝左外叶胆管内无结石时，方可以Endo-GIA闭合，否则易发生闭合不牢、左肝胆管结石残留、术后胆漏。应用Endo-GIA时，建议遵循“进得去、压榨紧、击发稳”九字原则。认真妥当处理肝断面，若发现胆漏点，可以3-0或4-0无损伤缝线缝扎，肝断面出血可以双极电凝止血，必要时缝合止血或肝断面贴覆可吸收止血纱，对预防术
后出血有一定好处[19-20]。
本研究结果显示，本组患者均手术成功，无中转
开腹。手术时间的中位数为85（53～）min，断肝时间17（8～35）min，术中出血量25（10～）ml。术后无发生严重并发症，无患者死亡。术后住院时间7（5～10）d。可见本组患者手术时间短、术中出血量少、并发症发生率低、手术安全性高。
综上所述，“两步分层法”腹腔镜左肝外叶切除术安全、易行，适宜作为标准操作广泛推广。
（收稿日期：-08-11）
（本文编辑：谢汝莹杨扬）
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