今天分享两例「听起来不可思议」的错误用药案例，虽然极其罕见，但确确实实在临床工作中发生了，希望能在一定程度上为各位同道起到警示的作用。
病例回顾
病例1
患者韦某，男，58岁，1个月前，因疑消化道穿孔在外院行剖腹探查术，术中未发现穿孔部位，遂清洗腹腔，留置引流管后关腹。
术后一直有腹腔炎表现，腹腔多发脓肿转来本院。为营养支持，为患者在胃镜下置入鼻空肠营养管，并自营养管用泵推入肠内营养液。
次日早晨护士巡房时发现患者寒战、发热、呼吸困难，体温高达39.6℃。给予物理降温、吸氧后症状稍有缓解。经查，发现患者的肠内营养液管不知何时被接入颈内静脉导管三通接头！
经询问，患者陪护家属承认是他发现营养管脱落后自行接入静脉三通接头的，并告知护士营养管已接入约30分钟，当时输液泵的滴注速度为20ml/h。
后续处理经过：
护士立即移去三通接头，拔除中心静脉导管，颈部B超检查后未发现血栓。
多次急查血常规，发现白细胞持续升高，中性粒细胞由正常升高到97%。D-二聚体5.81，肝肾功能正常，血气电解质基本正常。
同时请了重症医学科、血管外科、呼吸内科、肾内科急会诊。使用了抗生素、甲强龙处理。并与患者家属沟通病情，签署医患沟通书，下达病危通知，并向医务科报告了隐患。
所幸该患者预后还算良好，但本案例中的情形着实不应该发生，若护士巡视不及时，后果将不堪设想。
病例2
32岁的伍女士在当地妇幼保健院准备行剖腹产术，术前患者被安排在待产室挂水，挂水期间患者自觉头脑昏沉，手臂麻痛，叫来值班护士，才发现该输液瓶里装的是75%酒精，已经空了一大截。
双方经过协商，患者家属同意先行剖腹产术。患者于术中诞下一名女婴，女婴呼吸略微急促，院医院进行进一步观察。
酒精为何会输入产妇体内？
该院医务科长说，酒精和生理盐水外包装都是玻璃瓶，大小、色彩、容量一模一样。护士在操作过程中，未按要求进行「三查八对」，误将酒精当成了生理盐水。
误输酒精对人体会有什么影响呢？
业内人士分析：误将酒精输入静脉，患者可能会存在生命危险。
并且，酒精进入母体的血液之后，很可能透过胎盘被胎儿吸收。如果是怀孕早期，会影响胎儿的大脑和神经中枢，中、晚期的影响则要小一些。该病例中胎儿出生后呼吸急促，不排除是由于吸收了酒精而产生的症状。
医疗失误处理结果
医院对伍女士补偿各项损失费用共计1.5万元，承担伍女士和婴儿住院期间的一切费用，并承诺如果伍女士和孩子日后身体出现不适，经医疗鉴定与本次输注酒精相关后，医院会负全责。
相关责任人失误处理：当事护士长调离岗位；该院护理部主任行*记大过；医院院长和分管副院长记过。
警钟长鸣：患者安全无小事
上述两起不良事件看似不可思议，但在临床工作中确有可能会发生。
作为医护人员，我们需预先向患者陪护家属进行护理宣教，并在用药过程中密切