导读
腹水是肝硬化的一种临床并发症。腹水持续存在的患者往往预后不良，需要接受肝移植术治疗。原位肝移植术（OLT）后，因手术对机体的消耗以及新肝的缺血再灌注损伤，患者会在短期内出现低蛋白血症和大量腹水，但经过一段时间的对症支持治疗，腹水一般会在2-4周内逐渐消退。
肝移植术后顽固性腹水是指OLT成功后腹水持续4周以上，这种情况十分罕见，发病率为3%-7%。本文主要总结了肝移植术后顽固性腹水的评估与治疗方法。
一、顽固性腹水的病因肝移植术后顽固性腹水的病因包括肝血流改变、流出道阻塞、排斥反应（急性和慢性）、丙型肝炎病*（HCV）复发、感染、肾功能不全和心力衰竭。具体如图1所示。
图1肝移植术后顽固性腹水的病因
二、顽固性腹水的评估方法肝移植术后顽固性腹水的诊断检查步骤见图2。
图2肝移植术后顽固性腹水的诊断检查
应进行诊断性腹腔穿刺术，以评估是否存在感染并确定腹水的特征。诊断性腹腔穿刺后，应进行肝脏多普勒超声成像和/或对比增强横断面成像，以评估血管通畅性。此外，还应进行经胸超声心动图检查，以评估是否存在心功能不全。最后，可能需要进行压力测量和静脉造影以及经颈静脉肝活检，以评估压力梯度、门静脉高压以及是否存在活动性肝炎或肝纤维化。
三、顽固性腹水的治疗方法1.病因治疗
针对不同病因引起的顽固性腹水应采用不同的治疗方法。对于感染所致的腹水，应在病原学和药敏结果的指导下积极给予抗生素治疗，同时应警惕机会性致病菌感染的可能。对于各种原因引起的门静脉高压所致的腹水，应积极完善影像学检查，明确原因后进行针对性治疗。
对于一些不明原因所致的腹水，在保守治疗的同时应尽可能寻找相关病因，必要时行肝脏穿刺病理检查。
2.介入治疗
经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）可用于移植术后腹水的管理。肝移植受者置入TIPS的并发症包括出现感染、TIPS功能障碍、肝功能下降和肝性脑病等风险。OLT后进行TIPS的临床成功率为16%-58%，TIPS后6-12个月的移植物存活率为45%-50%。因为TIPS成功率差异很大，许多患者可能在TIPS置入后继续行治疗性腹腔穿刺或可能需要TIPS翻修治疗。
近年来，脾动脉栓塞（SAE）作为TIPS的替代方法，目前已被证明在腹水管理中同样有效。与SAE相关的并发症包括栓塞后综合征、脾脓肿、脾梗死、胰腺炎和脾破裂。有文献报道将脾脏体积和肝脏体积的比值作为预测SAE治疗效果的因素，当脾/肝体积比0.5时，SAE治疗效果较好。目前正在进行的SAE研究显示其临床成功率高，并发症极少。
3.外科治疗
外科手术不应作为顽固性腹水治疗的首选，而应作为其重要补充。对于其他治疗无效，病因相对明确的患者可考虑采用外科手术治疗。依据不同的病因可选用脾脏切除术、血管重建术，必要时需进行再次肝移植术。
参考文献：
[1]JenkinsM,SatoskarR.AscitesAfterLiverTransplantation[J].ClinLiverDis(Hoboken).May1;17(4):-.
[2]吕少诚,潘冰,贺强.肝移植术后围手术期顽固性腹水的诊治进展[J].国际外科学杂志,,45(10):-.
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