CASE1
女，58岁，发现右腹股沟肿物1周；既往2年前曾行左侧乳腺癌改良根治术，并予以术后辅助化疗。体格检查：左侧乳腺缺如，右侧乳腺未见异常。实验室检查：血常规、血清肿瘤标志物均正常。18F-FDGPET/CT（图1）示右侧髂血管旁一枚短径约1.2cm肿大淋巴结，FDG摄取增高；左乳癌术后，术区未见肿瘤复发征象。图1.18F-FDGPET/CT（a，MIP；b-d，横断层）示右髂血管旁肿大淋巴结（箭号），FDG摄取增高（SUVmax7.1）CASE2
女，67岁，发现右腹股沟肿物10天，并逐渐增大，表面皮肤发红；既往4年前因乳腺浸润性导管癌行右侧全乳腺切除＋右腋窝淋巴结活检术，并予以术后辅助化疗。体格检查：右侧大腿根部见一个红斑性丘疹。右侧腹股沟区可扪及多个肿大淋巴结，较大者约4×2cm，质硬，边界尚清晰，活动度差，无压痛，表面皮肤红。
18F-FDGPET/CT（图2）示右侧髂血管旁及腹股沟多发肿大淋巴结，FDG摄取增高。
图2.18F-FDGPET/CT（a，MIP；b-d，横断层）示右侧髂血管旁及腹股沟多发肿大淋巴结（箭号），FDG摄取增高（SUVmax9.3）。
两个病例，具有相似临床特点及相仿影像表现，既往乳腺癌手术史数年，发现腹股沟区、髂血管旁高代谢肿大淋巴结，转移？基于病史加上高代谢淋巴结，相信不少影像医师第一感觉就会首先考虑乳腺癌术后转移，但事实并非如此，我们可能陷入了一个先入为主的误区！这时候很多干影像没干PET/CT的小伙伴就疑惑了。「都说PET/CT是查癌神器，SUVmax大于2.5就诊断恶性病变了，这两个病例SUVmax都大于7了，又有乳腺恶性肿瘤病史，还能不是转移？」
PS：顺带科普下SUVmax即最大标准摄取值（maximumstandardizeduptakevalue，SUVmax），SUVmax表示PET在扫描时的最大标准摄取值，病灶放射性摄取值的定量指标，等于单位体积病变组织显像剂活度与显像剂注射剂量的比值。SUVmax7.1意思是最大的标准摄取值是7.1，是PET/CT在肿瘤诊断中常用的半定量指标，文献一般以2.5作为肿瘤的良恶性分界值。
后续随访
带着这样的疑惑我们追问病史，两位患者家里均有养猫，分别于1月前、半月前有被猫抓伤右侧大腿根部皮肤、咬伤右侧大腿皮肤的病史。猫抓病皮肤抗原试验呈阳性。到这里，答案是不是就呼之欲出了？
病例1病例结果：右髂血管旁淋巴结活检，病理：淋巴结结构基本正常，包膜略增厚，淋巴滤泡增生，包膜下见多个脓肿灶形成，副皮质区间散在上皮样细胞增生灶或微脓肿灶，符合猫抓病性淋巴结炎改变。
病例2病例结果：右侧腹股沟淋巴结活检，病理：腹股沟淋巴组织增生，局部区域见多个脓肿灶形成，其内见大量中性粒细胞浸润，考虑为细菌性淋巴结炎，结合病史，可符合猫抓病。
宠物惹祸
首先来认识一下猫抓病，猫抓病（Catscratchdisease，CSD）是由猫抓或咬伤后引起的以皮肤原发病损和局部淋巴结肿大为特征的一种自限性传染病。CSD由汉塞巴尔通体感染引起，巴尔通体感染可能是通过被污染的跳蚤粪便，通常是由猫抓或咬造成，粘膜或结膜也可能通过飞沫或舔抹行为而感染。
流行病学
CSD通常与猫（特别是小猫）接触有关。90%以上的患者有与猫密切接触史，75%的患者有被猫抓伤或咬伤，少数病例无与猫接触史，可通过皮肤损伤或刺伤而感染。CSD是少见病，近年来随着饲养宠物的日益流行，有增多趋势，多发生在学龄前儿童及青少年，成人发病率概率几乎和儿童一样高。
临床表现
临床表现多样化，轻症患者占较大比例，85%-90%出现典型表现，为抓伤后2-4周内，在抓伤部位出现一个或多个红斑丘疹或水疱，继而结痂；1-2周至数月，自限性局部淋巴结肿大，常见于淋巴结引流区，以肘部、腋窝居多，也可见于腹股沟、髂血管旁（两例病例均位于此区域）；部分有发热、厌食和乏力等全身症状。常规实验室检查结果通常正常或无特异性。CSD为自限性疾病，预后良好，大多数CSD轻症患者在几周或几个月内可自愈，目前尚无特效的治疗，重症患者早期应用抗生素治疗可缩短病程。
PET/CT表现
18F-FDGPET/CT表现比较有特征性：被咬伤侧引流区域淋巴结肿大，部分中央见低密度坏死区，淋巴结周围见炎性渗出（两例病例表现均符合）；FDG摄取明显增高（2个病例的SUVmax平均值约8.2），出现以上特征性表现，结合猫抓伤或咬伤病史，高度提示CSD。
文献病例1：女，38，误诊淋巴瘤，右侧腋窝淋巴结切除，病理提示猫抓病，追问病史，患者确认曾与猫密切接触。
文献病例2：男，54，肺癌合并猫抓病，右肺中叶结节为中分化肺腺癌，右侧腋窝淋巴结病理活检提示猫抓病性淋巴结炎。
文献病例3：女，61，怀疑淋巴瘤行PET/CT检查，发现右侧颈部、腋窝多发肿大淋巴结伴高代谢，右侧颈部淋巴结活检提示猫抓病性淋巴结炎。
MRI表现
肿大淋巴结呈T1WI等信号、T2WI高信号，淋巴结中央星芒状间隔不强化，周围有花瓣样强化围绕，呈玫瑰花样强化特征，此MRI表现具有特征性，可作为诊断猫抓病证据；也可表现为T1WI、T2WI均见星芒状低信号影明显强化，肿大淋巴结邻近皮下广泛水肿。
图1右侧肘部猫抓病性淋巴结炎。a)T1WI示右侧肘部内后方皮下结节呈等信号(箭)，内有星芒状低信号影；b)压脂序列T2WI示结节呈高信号(箭)内有低信号影、邻近皮下广泛索条状高信号影；c)压脂序列增强扫描示结节内星芒状低信号明显强化；d)压脂序列矢状面增强扫描示右肘部2个结节分界清楚。图2左侧肘部猫抓病性淋巴结炎。a)T1WI示左肘部结节呈等信号(箭)内有星芒状低信号；b)压脂序列T2WI示结节呈高信号(箭)、内有低信号影，邻近皮下广泛索条状高信号影；c)增强扫描示结节内低信号影周围有花瓣状强化(箭)；d)矢状面增强扫描示结节呈玫瑰花样强化(箭)。
超声表现
（1）肿大淋巴结多呈类圆形、椭圆形或分叶状，皮质不同程度增厚，回声减低；（2）部分淋巴结髓质结构消失，部分淋巴结内脓肿形成；（3）肿大淋巴结内均可见丰富血供，表现为树枝状或点线状血流分布。
经验总结
不少影像医生不熟悉PET/CT，其实PET/CT也是影像大家庭的一员，只是不同于其他传统CT、MR等影像检查（解剖影像为主），是一种功能代谢显像，一般采用18F-FDG作为显像剂，作为查癌利器广泛应用于良恶性肿瘤的鉴别及疗效评估等方面，而FDG作为广谱显像剂，并非肿瘤所特有，结核、炎症、外伤等均可引起FDG摄取，造成假阳性；这两个病例提示我们不应盲目迷信PET/CT高代谢病灶诊断恶性病变的权威，特别是在有恶性肿瘤病史患者随访过程中，出现单侧肢体引流区域单发或多发肿大淋巴结伴高代谢时，应追问有无被猫抓伤或与其密切接触病史，警惕猫抓病性淋巴结炎可能。
作者
Grayson
内容策划
小雪球、彭龙
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