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TUhjnbcbe - 2022/5/3 17:03:00
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摘自:现代医药卫生年7月第35卷第14期

作者:重庆医院肝胆外科王杰,涂兵

肝癌破裂出血是原发性肝癌的严重并发症之一,也是导致肝癌患者最终死亡的直接原因之一。据统计,在肝癌患者中肝癌破裂出血的发生率在3%~15%[1-2]。肝癌破裂出血若不能及时采取有效措施,出血后30d内患者病死率可达25%~%[3]。对于肝癌破裂出血的治疗,首先旨在控制出血,挽救患者的生命,同时应兼顾出血控制后的进一步综合治疗。

1肝癌破裂原因的分析

目前,原发性肝癌破裂出血的病因并不明确,可能与以下几点有关:(1)肿瘤生长过快,局部缺血坏死,从而继发肿瘤破裂出血。常常发生在较大肝癌的中心位置。(2)一些位置距离肝脏包膜较近或呈外生性生长的肿瘤,其表面缺乏足够的肝实质保护,而肝癌包膜薄而质脆,当腹部受到外力打击或者腹内压骤然升高的场景,瘤体容易出现破裂出血。(3)肿瘤生长直接侵犯血管,导致血管破裂,或者肿瘤快速生长压迫静脉回流,导致静脉内血液压力增大,引起血管破裂出血。

原发性肝癌破裂出血的患者多有腹痛及失血性休克表现,但是出血缓慢或者量较少的患者临床表现轻微,易造成漏诊,延误治疗。部分患者甚至在行限期根治性手术中意外发现肝癌破裂出血。

2控制出血的治疗方式

2.1保守治疗保守治疗即不采取介入及外科手术等的干预。患者须绝对卧床,严密监测其生命体征变化,避免腹部受力及腹内压增高的情况。同时积极予以抗休克、止血、保肝及维持内环境稳定等对症支持治疗。总体来说,保守治疗对疾病的干涉较小,一般用于出血量少病情暂时稳定的患者,为进一步手术或是介入治疗做准备。另外,对于一般情况极差、生命体征不稳定、完全无法耐受等其他治疗方式,或是肿瘤晚期全身多处转移的患者,保守治疗可以在一定程度上延长其生存时间。

保守治疗止血成功率较低,总体预后不佳,且死亡率较高。*学峰等[4]回顾性分析42例肝癌破裂出血患者的临床资料,患者共分为三组,手术14例,介入治疗16例,保守治疗12例。止血率为分别为.0%、93.8%、41.7%。30d内死亡率分别为0、20.0%、66.7%。2年存活率分别为50.0%、12.5%、0。保守治疗效果较手术及介入治疗差。保守治疗失败,导致患者最终死亡的原因多为失血性休克及肝功能衰竭。若想取得理想疗效,需进一步联合介入或手术治疗。

2.2经导管动脉化疗栓塞术(TACE)TACE是一种治疗原发性肝癌的微创技术,其适应证包括以下几个方面:(1)小肝癌(单个癌结节最大直径不超过3cm或2个癌结节直径之和不超过3cm);(2)肝脏肿瘤手术切除前应用,可使病灶缩小,更有利于切除,同时控制转移;(3)不能手术切除的中、晚期肝癌患者,无门静脉主干完全阻塞、无严重肝肾功能障碍、肿瘤占全肝大小的比例小于70%;(4)手术切除失败或术后复发者;(5)用于控制出血、动静脉瘘及疼痛;(6)肝癌手术切除术后的预防性治疗。对于肝癌破裂出血,急诊TACE发挥出越来越重要的作用。TACE既是一种诊断方法,又是一种治疗手段。有报道指出,肝癌95%的血供来自肝动脉供血,TACE术中需行动脉造影术,可明确肿瘤主要供血动脉及出血灶位置,然后行选择性动脉插管,栓塞责任血管,达到止血效果,同时局部应用抗肿瘤药物。王凝芳[5]分析39例肝癌破裂出血患者的临床资料,其中30例行急诊TACE术,止血效果佳,且术后未出现任何并发症,出血30d后存活率高达90.00%,继续随访d,生存率为43.33%,明显优于其余9例保守治疗患者。

TACE术对比急诊手术,具有以下优势:(1)TACE为微创治疗方式,可在局部麻醉下施行。肝癌破裂出血的患者多病情危重,一般情况较差,部分可能无法耐受手术及全身麻醉产生的二次打击。而TACE风险相对较小,施行的安全性高。(2)TACE术中动脉插管有较高选择性,对正常肝组织的影响小,可以尽可能地保留正常肝脏的功能,降低术后出现肝功能损害,甚至肝功能衰竭的风险。(3)TACE具有可重复性,若患者在第1次栓塞术后出现再出血,仍可再次行该手术,重新寻找并栓塞责任血管。而急诊手术及全身麻醉本身对患者有一定的打击,难以反复施行。(4)TACE不单可急诊止血,挽救患者的生命,还可以为后期肿瘤的切除赢得机会。但是该治疗方式仍存在一些局限性:(1)术中可能无法准确定位出血点,其原因可能与出血后血管痉挛及出血量小、出血缓慢有关,PATEL等[6]通过研究指出,当血管出血的速度低于0.5mL/min时,数字减影血管造影技术(DSA)对于出血的检出率还挺高。(2)一些肿瘤血供复杂,存在变异情况,例如生长于肝尾状叶的肝癌存在交通支及动静脉瘘,TACE治疗效果不佳。(3)根据徐克育等[7]的研究,TACE治疗相较于急诊手术(对比手术方式为肝部分切除术),在短期并发症(例如继发出血、腹水及腹腔感染)无统计学差异,但存活时间中位数明显低于手术组,手术组中位生存时间为(27.00±5.65)个月,TACE组为(10.00±4.49)个月。另外,向昕等[8]经过研究后指出TACE治疗后,肝癌组织中可出现血管内皮生长因子的高表达,促进肿瘤组织微血管生成。这一现象不单增加了肿瘤的新生血供,也为其转移提供了机会。

2.3手术治疗对于原发性肝癌破裂出血,急诊手术的方式有很多,最常见的是肝部分切除术。肝部分切除适应证广泛,包括肝良恶性肿瘤、肝脏创伤、肝脓肿、肝内胆管结石及胆道出血等。对于肝癌破裂出血,肝部分切除术的止血作用明确,在挽救了患者生命的同时,移除了肿瘤,有利于提高患者远期的生存率。李时兵等[9]分析78例肝癌破裂出血患者资料,其中42例行手术治疗。手术组患者1、2、3年生存率分别为85.7%、71.4%、59.5%,均明显高于对比治疗组的27.8%、13.9%、5.6%。

但是肝部分切除也存在相应的局限性,其对患者的选择有较高的要求,患者需生命体征平稳、能耐受手术及全身麻醉、肝肾功能良好、肝功能需在Child-PughA级或者B级、肿瘤可切除(未侵犯临近重要结构或远处转移)、残肝体积足够等。且肝部分切除术后还需面对出血、腹腔感染、肝功能衰竭、胆瘘等常见并发症。

关于手术范围,旨在完整切除肿瘤本身,保证切缘阴性,同时尽可能地保留正常肝组织。钱相君等[10]所在医疗组主张肝肿瘤切除联合大网膜切除及腹腔热灌注化疗,认为能有效降低肝癌破裂后腹腔内种植概率。而在具体手术方式的选择上因肝癌破裂出血多为急症,患者病情危重,大多临床医生选择传统开腹手术,但是对于肿瘤较小、出血较缓、一般生命体征平稳的患者,腹腔镜肝部分切除不失为一种更优的选择[11]。

3出血控制后的治疗

出血控制后,根据不同患者的病情,选择的治疗方式也不同。若在控制出血阶段,肿瘤已完整切除者,可定期复查影像学,随访肿瘤标志物,同时联合全身化疗。对于TACE者术后需注意病灶栓塞效果、有无再出血、肿瘤体积的变化,必要时可多次、反复行TACE,待患者病情稳定后,评估肿瘤的可切除性。若肿瘤不可行手术切除,或已远处转移失去手术意义,则应视具体病情联合放、化疗及相应抗肿瘤综合治疗。若患者在TACE术后出血停止,肝功能恢复,肿瘤体积缩小,可完整切除,则可联合手术治疗,即TACE联合二期肝部分切除。此方法兼具了2种治疗方式的优点:(1)急诊介入治疗,操作风险较小,避免了手术及全身麻醉对患者造成二次打击,具有可重复性,有助于患者较为平稳地度过出血的危险阶段,待患者病势平稳后再予以手术治疗,彻底解决出血问题,同时切除原发灶。刘文晖等[3]通过meta分析比较了急诊肝部分切除术与急诊TACE联合二期肝部分切除术对于原发性肝癌破裂出血的治疗效果,选取的对比指标包含围手术期并发症发生率、30d病死率、1年生存率及3年生存率。最终得出结论:相对于急诊肝部分切除手术,急诊肝动脉栓塞联合二期肝部分切除有着更低的并发症发生率(OR=0.39,95%CI=0.21~0.72,P=0.)及30d病死率(OR=0.21,95%CI=0.08~0.56,P=0.),可以提高1、3年生存率(OR=0.48,95%CI=0.32~0.73,P=0.;OR=0.59,95%CI=0.37~0.95,P=0.)。

4小结

控制出血较为常见的治疗方式包含保守治疗,经导管动脉栓塞化疗及急诊肝部分切除。上述对各种治疗方式进行对比分析,若患者能够耐受肝部分切除,其后续生存时间优于介入及保守治疗。但是肝部分切除对患者的选择有着较高要求,其实施条件较介入及保守治疗更为严格、苛刻。而TACE虽在远期生存率不如手术治疗,但其实施风险较手术切除小、止血效果良好、可反复操作,且可联合二期手术切除。保守治疗总体治疗效果有限,死亡率高于前2种治疗方式。

当遇到肝癌破裂出血患者,首先应准确评估患者失血的情况。若评估患者失血量小、出血缓慢、生命体征平稳,则应首先选择对患者预后帮助最大的肝部分切除,也可选择先行保守治疗及TACE,待患者病情进一步稳定后再联合手术切除,降低围手术期并发症的发生率。如果肿瘤不可切除,则选择TACE或保守治疗。若患者短时间内大量失血,就诊时已经出现休克,则应先积极纠正休克,稳定患者生命体征。待患者休克纠正,评估手术切除的可行性,将患者肿瘤的大小、生长位置、肝功能评级、残肝体积、是否局部或远处转移、对全身麻醉手术的耐受性等综合纳入考虑。若上述条件可行则行手术治疗,若经评估肿瘤无法完整切除,或不能耐受全身麻醉手术,则应及时考虑TACE治疗,其风险远小于外科手术,止血效果明确,可反复施行。如患者对于手术切除及TACE均无法耐受,则应采取保守治疗。

控制出血并不是治疗的终点,根据患者病情的不同,出血控制后的进一步治疗也存在差异,其治疗目的是最大限度地延长患者的生存时间。根据具体病情可选择再次行TACE、二期手术切除,辅以放、化疗及其他抗肿瘤治疗等。有的患者可能只需要进行密切随访或单一的治疗方式,而有的患者则需要多种治疗方式序贯进行。

参考文

END

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