重症急性胰腺炎（SAP）可引起剧烈炎症反应和营养功能障碍且都存在高营养风险。资料已经证实，合适的营养可以显著降低SAP患者的死亡率和感染性并发症的发生率。本文学习一下SAP患者早期EN与延迟EN、经鼻胃管与经鼻空肠管EN、EN与PN的关系在SAP患者中的作用相关知识。希望能给患该疾病的朋友一点帮助。
一、按有无器官衰竭和并发症将病情严重度分为3级
①轻症急性胰腺炎(MAP)：AP不伴有器官功能衰竭或局部并发症或全身并发症，病死率极低。
②中度重症急性胰腺炎（MSAP)：AP伴有短暂器官功能衰竭(48h以内)或局部并发症或全身并发症,病死率＜5%。
③重症急性胰腺炎(SAP)：AP伴有持续器官功能衰竭(48h)，病死率36%～50%。
二，SAP患者营养支持的最佳时机
（一）早期肠内营养的目的早期采用肠内营养有助于保护肠黏膜屏障，减少菌群易位，从而降低发生感染以及其他严重并发症的风险。
（二）肠内营养时机
1.推荐在能够耐受的情况下早期经口进食(通常在24h内)，而非嘱患者禁食。
2.预测SAP也需要48小时，对于没有pSAP的患者，不建议使用EN。
3.如果不能耐受经口饮食，应在入院后72h内尽早开始肠内营养（EN）治疗，以防止肠衰竭和感染性并发症，尽量避免全肠外营养
4.如果AP患者需要EN，通过鼻-胃管给予。
5.在消化不耐受的情况下，最好通过鼻-空肠管给予。
6.连续喂养比一次性喂养效果更好。
7.对于SAP患者，应根据腹内压和肠功能决定患者营养支持方法。推荐要素饮食和整蛋白饮食。
三、肠内营养支持方法
应遵循“个体化”原则应根据患者腹内压（IAP）和肠功能情况决定重症胰腺炎患者营养支持方法：
①IAP15mmHg，早期EN通过鼻-空肠或鼻胃管开始，作为首选方法。持续监测EN期间IAP及患者临床情况。
②IAP15mmHg的患者，通过鼻-空肠管，速率从20mL/h开始，并根据耐受性增加速率。当IAP值在EN下进一步增加时，应暂时降低或中止EN。
③IAP20mmHg或有腹腔间隔室综合征（ACS）或有肠功能衰竭的患者，应停止EN并开始肠外营养（parenteralnutrition,PN）。
四、肠内营养制剂的应用
（一）轻度AP患者在重新经口饮食时，应给予低脂、软食。要素饮食和整蛋白饮食对胰腺炎患者都有良好的耐受性，同样被推荐使用。
（二）肠内营养可先采用短肽类制剂，再逐渐过渡到整蛋白类制剂。
（三）用增强免疫力的成分(精氨酸、谷氨酰胺、核苷酸和ω-3脂肪酸)肠道喂养调节宿主炎症和免疫反应最近引起了医学界极大的兴趣，但已发表的试验结果差异较大。
（四）如果肠外途径不能完全耐受，则应考虑部分肠外营养以达到热量和蛋白质的需求。给予肠外营养时应以每天0.20g/kg的L-谷氨酰胺补充肠外谷氨酰胺。
（五）免疫营养在急性重症胰腺炎中不起作用。对于正在考虑直接从急诊科出院的轻症患者，为急诊患者提供口服营养液是必要的，以确保患者能够在家中用流食。
五，关于重症胰腺炎的营养治疗类型与方式
类型营养方式营养制剂选择作用EN+PN鼻胃管（NGT）或鼻空肠管（NJT）如谷氨酰胺（Gln）、精氨酸（Arg）、多不饱和ω-3脂肪酸（PUFA）、核苷酸等可以减少胰腺炎继发的胃肠道运动障碍从而保护肠道屏障功能。提高免疫力PN在SAP患者中的作用仅限于无法施行EN或EN有禁忌的患者。六，急性和慢性胰腺炎的管理和营养支持比较
APCP典型手术指征感染性坏死、脓肿、肠梗阻、胃肠道穿孔、出血十二指肠或胆管狭窄、胰腺肿瘤、伴有Wirsung管扩张的胰腺结石和伴有顽固性疼痛的小导管胰腺炎营养支持MAP建议早期口服低脂饮食，SAP建议肠内喂养肠外营养仅适用于不耐受或无法进行肠内营养的患者。在综合管理方面无论是AP还是CP，大多数患者均以保守治疗为主，若有并发症出现则可能需要手术。两组并发症类型不同。七，急性和慢性胰腺炎的营养治疗方法
（一）CP患者可以通过补充外源性胰酶（复方胰酶片）。一般来说，10-15%的患者需要口服营养补充剂，5%的患者需要管饲。口服要素营养制剂能显著减轻疼痛，改善营养指数。
（二）在确诊维生素缺乏时，应补充脂溶性（A、D、E、K）和水溶性（维生素B12、叶酸、硫胺素）维生素以及镁、铁、硒和锌等矿物质。
（三）小于1%的CP并发症患者（如十二指肠狭窄、复杂瘘管）或术前出现胃肠功能障碍的营养不良患者需使用肠外营养。
（四）补充胰酶在AP和CP患者中的作用不同。
1.对于AP患者，有明显的胰腺外分泌功能不全（PEI）时，一般不推荐补充。（PEI可由胰腺坏死引起，但常在AP痊愈后才表现出来。PEI至少在AP后病程的6至18个月出现，功能障碍的程度与AP的严重程度有关。PEI在CP患者中很常见）。
2.MAP采用低脂饮食，或SAP中的特殊肠内/肠外营养配方（当无法口服饮食时）通常用于大多数患者。
3..在CP中，由于消化和吸收不良，补充外源性胰酶是非常必要的。显示AP后PEI的患病率为27.1%。它与胰腺实质损伤程度、酒精性AP（22.7%）、SAP（33.4%）和坏死性胰腺炎（32%）呈正相关。因此，建议在AP后至少6-18个月，尤其是酒精性、重症和坏死性胰腺炎患者，进行消化不良症状（腹泻、脂肪过多）和/或无创性胰腺功能检查（如粪便脂肪和粪便弹性蛋白酶）的临床观察。在临床相关的PEI中，建议补充胰酶。
4.ESPEN、AGA和英国指南建议MAP患者尽早开放饮食，无法经口进食的SAP患者采用肠内营养。
5.根据ESPEN指南，鼻胃管优于鼻空肠管，若存在胃流出道梗阻，应予留置鼻空肠管。
6.根据英国指南，经鼻胃管喂养适用于80%的患者。
7.ESPEN建议仅在PN中使用谷氨酰胺，其他情况不建议使用免疫营养。AGA指南中没有关于谷氨酰胺和免疫营养使用的信息。ESPEN不推荐添加益生菌和胰酶。
8.SAP患者需激活肠道，而不是休息，并且否定“胰腺休息”理论
①人们一直认为，在空肠中段近端（屈氏韧带以远约40厘米处）的胃肠道喂食会增加胰酶的分泌。这可能与胰腺自身消化导致临床AP病程恶化有关。因此，人们认为，为了减少胰腺分泌，不应使用EN，而应使用PN让“胰腺休息”。
②在AP患者中，胰腺外分泌功能的恶化与疾病的严重程度成正比，在合并胰腺坏死的SAP患者中，可以观察到胰腺分泌显著减少。这一事实表明AP患者胰腺外分泌功能发生显著改变。因此，无论是哪种途径，尤其是SAP，都不增加胰腺分泌。这一现象的发现成为SAP患者营养管理的突破。
③大量研究表明，EN对AP患者安全有效，并与较低的死亡率、器官衰竭、感染并发症和手术率相关。在SAP患者中，PN是不够的，PN没有肠细胞和肠道完整性参与，可能会导致肠道功能障碍加重，目前研究已经证实，PN会导致肠道萎缩。
9.SAP患者的最佳营养支持途径：肠内营养VS肠外营养
①肠内途径是SAP患者的最佳营养途径。除了上述优点外，与PN相比，EN更安全且成本更低。
②胃肠运动障碍可导致SAP患者的肠内营养不耐受。EN会增加胃肠动力，为肠细胞提供营养。虽然SAP中腹腔积液可引起腹腔室间隔综合征（ACS）从而继发肠道运动障碍，但EN仍很重要。
③Hongyin等人分析了腹腔穿刺引流（APD）对AP患者肠道喂养可能性的影响。这项研究包括年1月至年4月期间住院的名AP患者。将患者分为两组：APD组和非APD组。这项研究表明，APD可增加肠道喂养可行性。
④许多文献都显示了EN在SAP患者中的优越性，EN与较低的发病率和死亡率、较短的住院时间和较低的住院费用有关。
八、患者营养方案应该根据个体总体情况、出入量、肝肾功能以及糖脂代谢情况而制定。
总之，希望以上内容能帮助重症胰腺炎的正确选择时机选择不同营养治疗方法。人人健康是我们共同的愿望!文章内容不当之处欢迎指正！谢谢！
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