翻译：翁倩萍编辑：未亚平
摘要目的：由于肝脏大小及解剖位置的特点，肝脏是最常见的腹部损伤之一，本文将回顾外科和重症对肝脏创伤的管理。最新发现：肝损伤程度从轻微的到严重危及生命的。在急性期，最常见的并发症和死因是出血；严重的创伤性肝损伤也会导致生化异常、凝血功能改变，并最终造成肝功能衰竭。本文将简要回顾创伤性肝损伤的发生机制、分级和严重程度。大多数I-III级肝损伤可以通过非手术方式治疗，而大多数IV-VI级损伤需要手术干预。创伤性肝损伤的治疗策略包括非手术、手术、放射。在急性情况下，创伤性肝损伤管理的主要目标是控制出血，然后处理次要因素，如胆瘘。快速恢复内环境稳态可防止肝脏的进一步损害，保证后续的非手术治疗，这已被证明与良好的临床结果相关。
结论：在经验丰富的肝脏手术中心对这些患者进行多学科治疗管理是有必要的。
关键词：分类、止血、肝功能衰竭、创伤性肝损伤
引言
在严重创伤患者中，肝脏是最常见的腹部损伤之一，这是由肝脏大小和解剖位置的特点所决定的。肝损伤程度可以是轻微到严重危及生命。在急性期，最常见的并发症和死因是出血。然而，严重的创伤性肝损伤也可导致胆瘘和假性动脉瘤生化异常，凝血功能改变，极少数会发生肝功能衰竭。创伤性肝损伤根据发病机制（钝性和穿透性）和分级进行分类。肝损伤的严重程度广泛采用美国创伤外科协会(AAST)肝损伤量表进行分类。该分级量表有助于确定肝损伤的处理，因为大多数I-III级损伤可以通过非手术处理，而大多数IV-VI级损伤需要手术处理。创伤性肝损伤按其处理方法进一步分类，可分为非手术、手术、介入放射（IR）干预，或联合治疗。治疗首先取决于患者的血流动力学是否稳定，以及解剖上的损伤。急性情况下肝创伤治疗的主要目标通常是控制出血，然后处理次要因素，如胆瘘。最终，肝创伤的管理是一种介于创伤和普通外科、介入放射和ICU之间的多学科方法。
肝脏解剖学、功能和检查
肝脏占全身体重的2-3%。它位于右侧膈肌下方，受到胸腔的保护，并通过腹膜反射保持其位置，称为韧带附着。这些附着物是无血管的，并与Glisson囊或相当于肝脏脏层腹膜相连。
肝脏的血液供应占心输出量的25%，接受肝动脉和门静脉的双重血供，其中肝动脉供血占25-30%（来自腹腔干），其余的70-75%则来自门静脉（肠系膜上静脉和脾静脉）。动脉血和门静脉血流最终在肝窦内混合，然后通过肝静脉汇入下腔静脉。
在肝门处，除了门静脉和肝动脉外，还有胆总管，它将胆汁排入十二指肠。在肝脏附近有胆囊、胃、胰腺、右肾上腺、肾脏及结肠：这些部位的损伤会影响肝脏创伤的方式。肝脏具有一些维持稳态的功能作用，如大量营养素代谢（碳水化合物、蛋白质和脂质）、血容量调节、免疫系统支持、生长信号通路的内分泌控制，以及外源性化合物的分解。
在常规实验室检查中，肝脏的合成功能可以通过凝血酶原时间或国际标准化比值(INR)来获取，其他凝血因子，如凝血因子V也可能提供相关信息。胆道排泄功能主要通过胆红素水平来评估。当碱性磷酸酶或γ-谷胱甘肽转肽酶升高＞3倍正常上限(ULN)时，即可诊断为胆汁淤积。当肝实质内发生肝细胞坏死，且丙氨酸转移酶(ALT)升高3倍ULN时，就会发生肝炎。在肝创伤中，这些实验室变化的不同组合主要取决于受损肝组织的位置和程度，休克是否存在和休克的严重程度，以及管理策略的有效性。结合这些解剖、生理和实验室结果有助于临床医生更好地评估肝创伤的持续影响。
肝脏创伤的流行病学
肝脏创伤可能发生在遭受多发性创伤（如高强度机动车碰撞）或钝挫伤、穿透伤（如坠落或刺伤）后。许多单纯性肝创伤的相对稳定患者并不一定需要收住重症监护病房(ICU)治疗。一项北美多中心队列研究显示，在收治的例创伤患者中，83例（12.5%）有肝创伤发生。
创伤小组对肝创伤的初步治疗方法
对于创伤性肝损伤的处理首先是要认识到腹腔内创伤的可能性和损伤的严重程度，通常在院前环境。在医院，诊断从急诊科开始，以高级创伤生命支持(ATLS)指导创伤患者的初始管理。对于肝损伤的患者，体格检查以及患者的血流动力学稳定性和对复苏的整体反应，有助于指导早期治疗。钝性或穿透性腹部创伤后血流动力学不稳定的患者需要紧急行剖腹探查手术。然而，如果患者的血流动力学能维持稳定，诊断肝损伤的金标准是进行有静脉注射造影剂的CT扫描（图1）。
以往经验看，钝性和穿透性肝损伤患者接受手术治疗的频率更高。然而，随着使用IR和内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等处理并发症的增多，越来越多证据支持观察和非手术治疗。创伤性肝损伤的“非手术”治疗可分为仅监测（观察、动态腹部检查）和治疗干预（动脉出血的IR动脉栓塞）。根据WEST指南，在单纯钝性肝损伤的患者中，91.5%的I级和II级损伤、79%的III级损伤、72.8%的IV级损伤和62.6%的V级损伤在没有手术干预的情况下得到了成功救治。然而，肝损伤的非手术治疗应在具备监测能力的救治中心进行，有医务人员进行一系列临床评估，以及有可进行紧急剖腹探查手术的手术室。对于血流动力学稳定，无腹膜炎的患者，可考虑非手术治疗。前提是要有经验丰富的临床医生以及同一医疗团队成员进行一系列的腹部检查。对于非手术治疗的钝性肝损伤患者，若出现腹痛加重、*疸或有出血临床表现，应重新CT扫描再次评估，如果血流动力学不稳定，则需进行手术干预（图2）。对于腹部CT扫描有动脉造影剂外渗的患者，应考虑采取血管造影和栓塞作为手术治疗的辅助手段：如果静脉损伤不能通过非手术方式治疗，则需要手术处理。此外，药物性静脉血栓栓塞(VTE)预防可用于单纯钝性肝损伤患者，并且不会增加非手术治疗的出血风险。
穿透性肝损伤的处理类似于钝性肝损伤的处理。建议对血流动力学不稳定的患者，或穿透性腹部创伤后出现弥漫性腹膜炎的患者进行紧急剖腹手术。然而，穿透性肝损伤治疗的一个关键点是要考虑造成穿透的机制和速度。枪伤是高能转移伤，可形成明显的通道。通常，穿透的路径是不可预测的，并且子弹的高强度动能除了造成原发性损伤外，还会导致间接的腹部损伤。与钝性创伤一样，对于病情稳定的患者，应考虑进行腹部和骨盆三维重建CT扫描，以便作出处置决策，并帮助识别腹腔内和腹膜后损伤。最后，对于右上象限单纯的穿透性损伤，病情稳定且没有腹膜炎迹象的患者，应考虑非手术治疗。非手术治疗的患者应接受观察，若临床检查可靠且没有腹部压痛者可考虑出院。
肝创伤的手术治疗通常包括剖腹探查来明确和控制出血部位。轻微出血通常与I级或II级肝损伤有关，可通过压迫或填塞、烧灼、氩离子或局部止血剂如止血纱等来控制。值得注意的是，止血纱及其类似的药物在CT上可能表现为脓肿样改变，可能会造成误导，因此与外科医生沟通止血方法至关重要。大出血（IV-VI级）通常需要血管结扎或血管切除，术中IR血管栓塞或肝周填塞或球囊压迫止血等方法。肝周填塞需要在剖腹手术时于肝脏周围填塞棉垫，压缩前胸壁、膈肌和后腹膜之间的伤口。经填塞方法未能控制的出血则通常需要外科医生在术中进行普林格尔手术，是指夹闭胆总管、门静脉和肝总动脉，以控制肝动脉和门静脉出血。如果采用普林格手法后仍有出血，则表明出血源于肝静脉。此操作持续时间与术后的预后相关，因为它影响到肝脏缺血时间和伴随效应。肝静脉出血通常通过填塞物来控制，因为肝静脉的隔离和修复通常与急性期失血过多有关。填塞是暂时的，这些“损伤控制”策略用于快速止血，稳定生理状态。腹部筋膜通常保持开放状态，并在24-72小时内或生理需要时返回手术室进行临时关闭。术中预防低温和酸中*非常重要，而在24–72小时的时间窗内，ICU的管理则至关重要。此外，在损伤控制的剖腹手术后和腹腔内填塞术后需要考虑使用抗生素预防感染。
创伤性肝损伤常见的并发症与胆漏有关，如胆汁性腹膜炎/胆汁性腹水、胆管-动脉瘘（例如表现为胆道出血的假性动脉瘤）或其他部位罕见的瘘，如胸胆瘘。腹部创伤后三分之一的肝脏相关并发症是胆道问题。如果高度怀疑有胆漏，可在手术时放置封闭式吸引管，或在术后通过IR放置经皮引流管。许多胆漏会得到解决，若胆漏不能解决，可以实施胆道造影及堵塞或ERCP支架植入术，减低胆道压力，并将胆汁从胆瘘处引流出去。少数情况下，如胆道严重损伤和持续性胆漏可能需要进一步干预，包括Roux-en-Y肝胆肠吻合术。
虽然胆道动脉瘘和胆道静脉瘘很少见，但一旦发生可能危及生命。据报道，胆道出血的发病率为3%。胃镜检查可用于鉴别Vater壶腹出血，但借助内镜不是总能看清楚，可能延误干预和控制。IR血管造影和栓塞是诊断和处理这种并发症的更有效的工具，应作为首选。经IR控制出血后，肝脏大面积坏死的患者可能需要手术治疗。
其他问题包括漏诊的腹部损伤、肝坏死后导致脓肿形成、迟发性出血、腹腔间隔室综合征和罕见的“肝脏腔室综合征”（即包裹的包膜下血肿可导致节段性门脉高压）。肝的坏死可能发生在“损伤控制”的剖腹手术后及栓塞术后，有时需要通过进行手术切除处理。
图1.钝性腹部多发创伤患者的三七CT扫描图像。a：肝脏裂伤，直径为60mm，五活动性出血（AASTII级;非介入治疗）。b:肝血肿直径58mm，伴有实质活动性出血（AASTII级;需要血管造影及栓塞）。
图2.钝性腹部多发伤患者的三期CT扫描。a:肝脏裂伤，直径为mm，伴有包膜破裂和腹腔活动性出血（AASTIV级;需要紧急手术原位填塞）。b:同一患者在移除手术填塞物和两段切除术后一周演变。
肝脏创伤的重症监护管理
不稳定的肝脏创伤患者，无论是单一的还是多器官创伤，都需要进入ICU治疗。入住ICU的常见原因包括优化复苏和止血控制，治疗随后发生的器官功能衰竭，判断所有可疑损伤，以及确保在手术或放射干预后进行适当的监测。
因腹腔出血引起的低血容量型休克是肝脏外伤后最常见的休克类型。治疗方法是快速控制出血，并均衡地大量输注血制品，尽可能避免使用晶体液。创伤导致的凝血病(TIC)可能造成炎症反应失控，并有血栓栓塞、多器官衰竭和死亡高风险。最佳复苏和出血管理对于预防出血至关重要。此外，避免低体温和酸中*有助于控制出血和提高血制品输注效果。对于怀疑有持续出血的不稳定患者，可能需要根据红细胞、血小板和新鲜冰冻血浆以接近1:1:1的比例急性大量输血。此外，紧急予以抗纤维蛋白溶解药物（如氨甲环酸）可能会改善这些患者的预后。
在血流动力学趋于稳定情况下，纠正凝血功能障碍应达到以下输血目标：血红蛋白70g/l，血小板计数50×10^9/l，INR1.5，纤维蛋白原1.5g/l。通过使用床旁弹性监测试验（例如血栓弹性图或旋转血栓弹性测定法），可以进一步确定止血效果并指导合理输注血液制品。
积极复苏后血流动力学仍不稳定的患者，需高度怀疑有活动性出血，通常需要紧急剖腹手术以控制损伤（图2）。超声EFAST评估法可能有助于临床医生快速识别腹腔内的游离液体。在肝脏创伤患者中，可能会发生其他类型的休克，通常已过了急性出血期。脓*血症（如肝组织感染坏死或胆肠瘘）或急性肝功能衰竭（如肝实质广泛坏死导致肝功能下降）可能导致分布性休克。在多发伤患者中，可能会发生心源性（如心包填塞）、梗阻性（如张力性气胸或肺栓塞）或神经源性（如脊髓损伤）休克。经胸超声心动图或有创血流动力学监测可能有助于临床医生有效的鉴别诊断。
此外，在进行适当脓*症检查后，应尽早开始经验性使用抗菌药物。在胆瘘或肠瘘的情况下，应考虑至少对革兰氏阴性菌和厌氧菌，以及可能的念珠菌属进行经验性的抗菌药覆盖。
肝衰竭和肝移植
严重肝脏创伤的患者可能会出现广泛的肝实质坏死，无论是由于直接创伤导致还是休克缺血导致，都可能导致急性肝衰竭。其定义为严重的肝功能障碍（INR1.5）和肝性脑病。判断创伤患者是否患有真正的急性肝衰竭可能会被创伤所致凝血病(TIC)和其他导致精神状态改变的原因所混淆。在急性期，前者应在控制出血的同时得到有效改善，而真正的急性肝衰竭即使在造成肝功能损伤因素纠正后，仍会持续进展。如果肝脏细胞不太可能再生，且认为患者的预后不良，临床医生则都需要考虑肝移植的可能性。伦敦国王学院标准或终末期肝病模型评分等预后评分，可能有助于确定哪些患者在没有移植的情况下具有较高的早期死亡风险。因肝损伤需要肝移植的情况是很少见的。若考虑到要进行肝移植，必须保证最低限度的腹腔内出血和神经损伤，并且有随时可用的供体器官（即36小时内）。
总结
创伤性肝损伤患者可能需要在ICU进行早期治疗。快速恢复内环境的稳定可能会避免肝脏损害进一步的加重，保证后续非手术治疗，已证实这与良好的临床结局有关。最终，有必要在经验丰富的肝脏外科中心对这些患者进行多学科治疗。
浙大杭州市一重症