本文来源：中华消化杂志,,42(4):-.
炎症性肠病(inflammatoryboweldisease，IBD)是一种慢性非特异性免疫性疾病，主要包括溃疡性结肠炎(ulcerativecolitis，UC)和克罗恩病。近几十年来，IBD在亚洲地区的发病率逐年上升。肠内营养是一种通过口服或管道输送液体营养配方向人体提供营养的独特饮食方式，通常疗程为6~8周。肠内营养包括全肠内营养(exclusiveenteralnutrition，EEN)和部分肠内营养(partialenteralnutrition，PEN)。肠内营养在控制疾病活动、维持疾病缓解和改善IBD患者营养不良方面具有不可忽视的优势。本文就目前肠内营养在IBD中的临床应用现状进行总结和展望，旨在为更好地应用肠内营养治疗IBD提供思路。
一、肠内营养治疗IBD的
潜在机制
肠内营养治疗IBD的机制目前仍未明确，可能的机制包括以下几个方面。①肠内营养能够改善肠道菌群失衡，从而维持肠道内环境稳定和免疫调控功能。已有研究表明，克罗恩病患者肠道菌群失衡主要表现在厚壁菌门(包括梭状芽孢杆菌、双歧杆菌和粪肠球菌)大幅度减少，而肠杆菌科增多。肠内营养治疗能够显著改善上述肠道菌群的变化，推测通过此机制减轻肠道的病理性炎症。②肠内营养改善了必需营养素的供给。IBD患者体内色氨酸(调节免疫功能)和苏氨酸(有助于修复黏液层和维持肠道屏障功能)含量较低，肠内营养能够有针对性地提供这些必需营养素。肠内营养的另一大优势是能够避免许多添加剂和食品中潜在的有害成分，并纠正微量元素的缺乏，不含麸质的肠内营养制剂还能够提高麸质过敏患者的依从性。③肠内营养能够有效调节各种炎症因子的变化。Wedrychowicz等检测IBD患者血清中血管内皮生长因子(vascularendothelialgrowthfactor，VEGF)和转化生长因子-β(transforminggrowthfactor-β，TGF-β)水平发现，经过肠内营养治疗后，VEGF在UC和克罗恩病患者中均下降，而TGF-β1在克罗恩病患者中升高，在UC患者中下降，提示肠内营养可能通过调节VEGF和TGF-β1达到治疗效果，同时也提示这可能是肠内营养治疗克罗恩病的效果优于UC的原因之一。④肠内营养能改变肠道通透性。Nahidi等研究发现，肠内营养中的聚合配方(polymericformula)能改善肿瘤坏死因子-α引起的上皮屏障功能障碍，其恢复肠道屏障形态和功能的机制主要与抑制肌球蛋白轻链激酶有关。
二、PEN在治疗克罗恩病中的
临床应用
PEN指肠内营养(如口服营养补充剂等)占个人日常食物摄入量的35%~50%。Takagi等通过11年的随访发现，半元素饮食(50%肠内营养+50%不受限制饮食摄入)的患者克罗恩病复发率远低于自由饮食(%不受限制饮食摄入)的患者(34.6%比64.0%，多变量调整后HR＝0.40，95%置信区间0.16~0.98)。同时，PEN还有助于克罗恩病缓解期儿童的生长发育。另外，Yamamoto等研究发现，克罗恩病患者术后接受PEN治疗能够有效降低疾病的复发率(5%比35%，P＝0.)。
在活动期克罗恩病的诱导缓解治疗方面，目前暂未见大样本数据证实PEN的有效性。Urlep等提出一种PEN方案(75%的EEN+一餐抗炎饮食)，通过随机对照试验研究评估EEN组(13例)和PEN组(12例)诱导缓解的疗效差异，发现治疗6周后两组克罗恩病临床缓解率(69.2%比75.0%)、内镜缓解率(均为45.5%)和黏膜愈合率(45.5%比27.3%)比较，差异均无统计学意义(均P0.05)。这为提高患者依从性和改善生活质量等提供了新的思路，但该研究样本量小，有待进一步大样本研究证实。
三、EEN在治疗克罗恩病中的
临床应用
EEN是指液体营养配方占人体%营养需求的饮食方式，目前临床上主要用于诱导活动期克罗恩病的临床缓解。
1．EEN诱导儿童克罗恩病缓解的作用：
EEN已经被指南推荐为诱导活动期儿童克罗恩病患者临床缓解的一线治疗方案。EEN可有效促进黏膜愈合、骨密度提升和儿童生长发育，且不良反应较少，在儿童克罗恩病的治疗中有显著优势。Grover等通过一项纳入了26例儿童克罗恩病患者的前瞻性、开放标签研究发现，接受6周EEN后有22例(84.6%)获得临床缓解，15例(57.7%)早期内镜下黏膜反应良好(11例黏膜完全愈合，4例接近完全愈合)。荷兰的一项关于EEN对58例儿童克罗恩病患者诱导缓解的回顾性研究显示，完成6周EEN疗程后，完全缓解率为71%，部分缓解率为26%，失应答率为3%，其中病变局限于回肠或回盲部的患儿和营养不良患儿的完全缓解率更高。
目前证据提示EEN和糖皮质激素对诱导克罗恩病缓解的疗效相当。一项纳入了8项研究共例患者的meta分析指出，EEN在诱导儿童克罗恩病缓解方面与糖皮质激素同样有效，并且两者诱导新发克罗恩病和复发克罗恩病的缓解率比较差异均无统计学意义，但EEN治疗的患者黏膜愈合率优于糖皮质激素(OR＝4.5,95%置信区间1.64~12.32，P＝0.)。另一项纳入了18项临床研究的meta分析亦发现，EEN诱导儿童克罗恩病缓解率与糖皮质激素相当，但EEN治疗的患者获得内镜黏膜愈合(OR＝5.24,95%置信区间2.06~13.37,P0.)和组织学黏膜愈合(OR＝4.78,95%置信区间1.89~12.08,P0.)的概率更高。
关于EEN与其他疗法疗效差异的比较研究较少，目前尚无定论。Lochs等通过前瞻性研究比较了EEN(肠内营养组，55例)与糖皮质激素联合柳氮磺胺吡啶(药物治疗组，52例)对活动期克罗恩病的疗效差异，经过6周的治疗后，肠内营养组的缓解率低于药物治疗组(53%比79%,P0.01)。Luo等通过前瞻性研究比较了EEN与英夫利昔单抗诱导儿童克罗恩病缓解的疗效差异，结果提示EEN组(13例)与英夫利昔单抗组(13例)在临床缓解率(83.3%比90.9%)、黏膜愈合率(71.4%比85.7%)和体重指数的增加方面均相似，但EEN治疗的不良反应发生率比英夫利昔单抗更低(0比30.7%)。目前仍缺少大样本前瞻性研究比较EEN与其他诱导疗法的差异。
2．EEN诱导成年人克罗恩病缓解的作用：
EEN在成年人克罗恩病治疗中的作用研究尚少。一项纳入了8项临床研究共例克罗恩病患者的系统综述指出，EEN和糖皮质激素诱导克罗恩病缓解的疗效比较差异无统计学意义(RR＝0.77，95%置信区间0.58~1.03)；但年龄亚组分析结果显示，在成年人中EEN组患者缓解率低于糖皮质激素组[45%(87/)比73%(/)，RR＝0.65，95%置信区间0.52~0.82]，这可能与EEN组患者较糖皮质激素组更容易因不能耐受不良反应(主要的不良反应为烧心、胃胀、腹泻、呕吐)而终止治疗有关(RR＝2.95，95%置信区间1.02~8.48)。基于以上临床研究结果，EEN能否作为成年人克罗恩病诱导缓解的一线治疗方案存在争议。欧洲的共识不建议将EEN作为成年人克罗恩病诱导缓解的一线治疗方案。我国《炎症性肠病营养支持治疗专家共识(第二版)》推荐诱导成年人克罗恩病缓解或术前预康复时应采用EEN，把维持克罗恩病缓解作为目标时可采用EEN，一般维持时间为4周。目前我国尚缺少关于EEN作为一线治疗方案治疗成年人克罗恩病疗效评估的大样本研究。
3．EEN在有并发症或难治性克罗恩病中的临床应用：
EEN对有并发症的克罗恩病疗效确切。Yang等的回顾性研究纳入了41例有并发症(10例并发狭窄，33例并发肠瘘/脓肿)的克罗恩病患者，经EEN治疗后，80.5%的患者获得完全临床缓解，47%的患者黏膜愈合，75%的肠外瘘患者瘘口闭合，76%的患者腹腔脓肿消退。Heerasing等的回顾性研究表明，51例狭窄型克罗恩病患者经EEN治疗后有13例(25.5%)避免了手术治疗，并且接受手术治疗的EEN组患者手术时间短于对照组[3.0h(2.5~3.5h)比3.5h(3.0~4.0h),P0.]。Zhu等的回顾性研究纳入83例克罗恩病腹腔脓肿患者，接受EEN治疗的54例患者中有15%避免了手术治疗，累积手术率低于未接受EEN治疗的29例患者(P＝0.)。
4．EEN在IBD患者围手术期的应用：
EEN在IBD患者围手术期的应用逐渐受到