颅内结核是结核杆菌感染脑实质和脑膜后所引起的一种肉芽肿性的炎性病变,发病率占颅内感染性疾病的60%以上。颅内结核是重症结核病,预后差,致死率、致残率均较高。颅内结核诊断及治疗的延误是导致其病死率高的主要因素[1]。其临床表现为发热、头痛、盗汗、脑脊液压力增加等[2]。因此,本次研究重点对颅内结核MRI特点、抗结核疗效动态观察进行分析,为临床对颅内结核的诊断与治疗提供更多依据。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年1月～年12月于我院确诊的70例颅内结核患者作为研究对象,其中男性38例,女性32例;年龄在16～60岁的范围,平均年龄为(38.4±3.3)岁。所有病例均经临床证实为颅内结核,其诊断标准:①结核杆菌培养、涂片及病理证实结核感染;②有结核中*症状及头痛或呕吐或抽搐的临床症状;③中枢神经系统感染:颅内压mmH2O,脑积液白细胞数5×/L,糖2.25mmol/L,氯化物mmol/L,蛋白0.5g/L;④磁共振平扫加增强扫描显示脑实质或者脑膜有异常强化病灶或脑室扩张积水;⑤抗结核治疗随访3-6个月,病情好转。以上满足其中3条标准即可诊断[3,4]。70例颅内结核患者的影像数据信息,均输入统计学软件SPSS20.0中进行分析、处理。
1.2检查技术和方法
所有患者进行颅内结核常规诊疗后,实行抗结核治疗、对症治疗。部分病例出现颅内病灶增大表现,但脑脊液检查与上一次检查结果比较,无明显差异,可继续按照原方案进行抗结核治疗。但当治疗过程中出现肝肾损害、脑积水等并发症时,需结合患者病情的具体情况,合理调整增加辅助治疗方案,如及时增加或更换护肝药物、增加肾上腺皮质激素或侧脑室引流等方案。70例患者均在抗结核治疗前、治疗后3个月、治疗后6个月,进行动态MRI检查,所得图像经主治以上诊断医师对其特征变化进行分析、记录。
所有患者均采用联影uMRMR扫描仪及16NV头颈线圈进行常规T1WI、T2WI、FLAIR及增强T1WI检查。扫描参数:层厚和层间隔分别设置为:5mm、1mm。增强扫描采用Gd-DTPA,剂量为0.1mmol/kg。
1.3观察项目
观察、分析70例颅内结核(单纯脑实质结核、结核性脑膜炎、混合型颅内结核)MRI特点、颅内结核疗效动态观察。脑实质结核(brainparenchymaltuberculosis):结核病灶累及脑实质,包括结核结节、结核瘤、结核性脑炎和结核性脑脓肿等;结核性脑膜炎(meningealtuberculosis):结核病灶累及脑膜,包括硬脑膜、软脑膜及蛛网膜。临床表现为脑萎缩、梗死以及脑积水等继发性改变;混合型颅内结核(mixedintracranialtuber,culosis):同一病例同时存在脑膜结核和脑实质结核。
1.4统计学分析方法
本研究数据分析均是采用SPSS22.0完成,计数资料、颅内结核MRI特点、颅内结核疗效动态观察、均经率%及T检查的方式表示。
2结果
2.1单纯脑实质结核MRI特点分析
单纯脑实质结核者40例,结核病灶共计个,为散在/簇集状分布,位于小脑位置者、位于脑干位置者、位于大脑位置者各个、45个、个。病灶大小为0.2～4.9cm,平均病灶大小为(2.55±1.4)cm,病灶四周均可见不同程度水肿表现。
单纯脑实质结核按照病灶大小、分布情况划分,主要包括粟粒、结节、结核瘤几个类型,而不同类型MRI强化特点:粟粒病灶以均匀强化为主(53.99%)、结核结节以环形强化实性中心为主(84.59%)、结核瘤以环形强化液化中心为主(23.2%),其X2值分别为.、.、.,P0.,差异具有统计学意义。如表1。
2.2结核性脑膜炎MRI特点分析
22例结核性脑膜炎患者,MRI平扫大部分脑膜未见异常表现,如邻近脑脑实质出现水肿,则表现为水肿区T1WI呈低信号,T2WI及FLAIR呈高信号改变,增强扫描,脑膜为脑回样、放射状、铸形强化,脑膜增厚分布以基底池为主,部分呈结节状、簇状改变,水肿带无强化。该组病例并发脑积水者、脑梗死者各4例、2例。
2.3混合型MRI特点分析
8例混合型者,同时具有单纯脑实质结核、结核性脑膜炎MRI特点,合并脑实质结核病灶个数为个,病灶为0.3/0.3cm以下者、病灶在0.3cm以上但不足1cm者、病灶为1/1cm以上者分别为:11个、个、18个。
2.4单纯脑实质结核治疗动态情况研究
单纯脑实质结核者40例(结核病灶个),均实行MRIT2增强扫描分析。粟粒病灶、结节病灶、结核瘤病灶者治疗3个月、6个月病灶消除率,如表2,单纯脑实质结核患者治疗前后动态变化如图1。
图1脑实质结核患者治疗前后动态变化。
治疗前脑实质内多发稍短T2信号病灶(A),增强后呈粟粒型及结节型实性强化(B);治疗后3个月复查病灶T2信号增高,水肿减轻(C),增强后大部分粟粒型及少数结节型病灶消失,大部分结节型病灶体积缩小(D)
2.5结核性脑膜炎治疗动态情况研究
抗结核治疗3个月,22例结核性脑膜炎患者中,脑膜增厚表现减轻者13例、脑膜出现多发大小不等结节者9例,其中合并局限脑梗死者2例,合并脑积水及侧脑室四周间质性水肿者4例。治疗6个月,脑室扩张脑膜强化扩张程度、厚度得以改善,并且鞍上池结节减小,侧脑室四周水肿得以缓解。并发脑梗死患者发生第三脑室扩张、双侧侧脑室扩张,以及积水等症状,通过侧脑室腹腔引流方法治疗,治疗9个月后脑膜病变情况减轻,治疗12个月脑膜病变基本恢复正常。
2.6混合型治疗动态研究
混合型治疗动态如图2,8例混合型患者均出现脑膜不规则增厚、结节状改变,接受抗结核治疗3个月,脑膜病变好转者、脑膜病变加重者各3例、5例。治疗6个月,5例脑膜病变加重者得以改善。
3讨论
颅内结核是结核分枝杆菌通过血行播散引起的一种严重的中枢神经系统结核病,占所有结核病相关死因的1.5%～3.2%[5],颅内结核已成为威胁人类健康的结核病的重要类型之一。
目前对颅内结核的治疗,临床上采取以有效抗结核药物为主的综合治疗措施,以提高治愈率,降低病死率,减少后遗症的发生,但因不同类型颅内结核的预后及出现的并发症程度不同,导致治疗方案亦不尽相同,因此鉴别患者的临床分型及动态观察患者病灶变化情况,对于选择合适的治疗方案至关重要。特别是出现脑积水、脑动脉炎及脑梗死等并发症时,及时增加对症治疗方案对患者的预后及减少后遗症的出现尤为重要。
颅内结核分型在国内外尚无统一的标准,年中华医学会结核病影像及临床专家共识将颅内结核影像学分为3种基本类型:脑膜结核、脑实质结核和混合型颅内结核。同时国内较多学者认为,“粟粒型(结节≤3mm)、结节型(结节3mm但≤5mm)及结核瘤型(结节5mm)”3种分型,可以将脑实质结核的影像表现描述得更客观[6]。而病理改变最为复杂的是脑实质结核,目前临床尚未有性质有效的检测方法,因此MRI影像学在脑实质结核早期诊断和治疗随访过程中具有重要意义。
相关研究人员表示[7,8,9],脑实质结核表现为单个或者多发病灶,边缘模糊,增强呈片状强化伴有钙化,属于临床上比较常见的类型。有学者研究报道[10]认为将不同的强化方式和病灶大小的特点结合起来能够反映病灶病理变化,因此为了更好地对颅内结核的动态变化进行准确评价,本研究采用强化方式和大小分类相结合的形式进行观察及追踪分析,结果显示40例脑实质结核患者病变均见于幕上,位于额顶叶多见。主要为弥漫粟粒、多发性结节状病灶;增强扫描表现:均匀强化、环形强化实行中心,以及环形强化液性中心。脑实质结核病灶形成粟粒、多发性结节病灶,为结核病变血行播散性改变的主要特点。根据脑实质结核病变MRI表现形式、病灶大小、分布特点划分,可将脑实质结核分成:粟粒型(结节≤3mm)、结节型(结节3mm但≤5mm)及结核瘤型(结节5mm)几个类型。经对脑实质结核抗结核治疗动态中可见,病灶类型不同吸收时间,均匀强化病灶的吸收、消散情况,和环形强化病变比较,有较大的差异。本组病例数据显示粟粒病灶大部分为均匀强化(53.99%),其3个月治疗病灶消除率为52.35%,6个月的病灶消除率为86.62%,治疗效果明显高于多发结节(环形强化病变占86.72%)及结核瘤病变。均匀强化代表病灶为增生炎症,环形强化为干酪性坏并有囊壁形成,囊壁在一定程度上阻止了抗结核药物进入结核病灶内,故治疗的效果稍弱[11,12]。本组病例中部分脑实质结核病灶,抗结核治疗3个月,病灶增大、增多,但脑脊液检查结果与前次检查结核无明显变化,考虑为“类赫氏”反应,仍维持原抗结核方案进行治疗,但注意密切观察,直到病灶减小为止。而结核性脑膜炎脑膜病变加重患者,容易并发脑室系统扩张、积水症状,这时需加强对症处理。结核性脑膜炎患者治疗吸收的速度较慢,本组治疗3个月没有发现脑膜病变完全吸收病例,笔者认为这可能与脑膜病变容易破坏脑膜表面血管,从而影响药物进入病灶内有关。
颅内结核并发症的发生,常提示预后欠佳。由于大量结核性纤维素性渗出物阻塞第四脑室正中孔与外侧孔造成梗阻性脑积水,同时渗出物的纤维粘连和蛛网膜颗粒的炎症性病变,又可形成交通性脑积水,表现为侧脑室及三脑室的扩张,本组4病例合并脑积水患者均能及时加用激素治疗,1例重度积水患者同时采取侧脑室腹腔引流方法治疗,虽然治疗时间较长,但预后良好。而当渗出物包绕血管时,通过纤维粘连使血管走形扭曲、变窄,造成血管炎症,至中晚期可导致脑梗塞,此时病变早期诊断和及时的临床干预对预后改善更为重要[13]。
总之,需对颅内结核MRI特点、抗结核疗效动态情况进行分析,以此确保诊疗方案的可行性及及时增加对症治疗,从而有效改善患者的预后。
参考文献
[1]RamachandranR,MuniyandiM,IyerV,etal.Dilemmasinthediagnosisandtreatmentofintracranialtuberculomas[J].NeurolSci,,15():-.
[2]丁爽,陈宏,米日古丽·沙依提,等.脑实质结核与脑转移瘤的MRI鉴别及多b值DWI量化分析[J].中国医学计算机成像杂志,,23(1):13-19.
[3]GuptaRK,KumarS.Centralnervoussystemtuberculosis[J].NeuroimagClinNAm,,21(4):-.
[4]中华医学会结核病学分会.颅内结核影像学分型专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,,11(38):-
[5]SYNMONB,DASM,KAYALAK,etal.Clinicalandradiologicalspectrumofintracranialtuberculosis:AhospitalbasedstudyinNortheastIndia[J].IndianJournalofTuberculosis,,64(2):.
[6]AKSHAYJAIN,R.K.JAIN,VIVEKKIYAWAT.EvaluationofOut