会诊病例：不明原因反复肠梗阻
申请科室：肺病科
会诊时间：年3月24日
参加科室：脾胃病科外科放射科营养科医务科及肺病科全体医生。
李加美住院医师汇报病历
病历资料：患者李某某，男，58岁，主因胃癌术后28个月，腹痛反复发作25个月，加重2天于-03-：10门诊以“腹痛”收治入院。
现病史：患者于28个月(.9月底)前因胃脘部疼痛在我院行胃镜检查提示：1.胃体癌；2.慢性非萎缩性胃炎，病理报告示：（胃体）腺癌。于年10月7日在医院手术治疗，行全胃切除术，术后化疗（口服替吉奥）5个疗程。术后2个月后患者出现腹痛，诊断为肠梗阻，住院治疗后好转，此后患者腹痛反复发作，曾查结肠镜未见异常，全腹部CT未见肿瘤转移征象，多次诊断为肠梗阻，经住院予胃肠减压及对症治疗均可缓解。入院前2天患者无明显诱因出现腹痛，呈持续性，为全腹胀痛，以脐周明显，无发热、寒战，无他处放射痛，无呕吐、腹泻，排便不畅，于家中自行灌肠治疗，腹痛有所缓解，为求系统诊疗而入院。自发病以来，患者精神不振，纳食差，夜寐差，大便干，小便可，体重无明显变化。
既往史：既往陈旧性肺结核病史40余年；*疸型肝炎病史3余年；2年前患肺脓肿，经治疗后好转；肺气肿病史2年。吸烟史30余年，日约30余支，已戒烟5年。静点“脂肪乳、白蛋白”可出现发热，否认其他药物过敏史。
查体：腹部正中可见长约20cm纵行手术疤痕，全腹压痛。
辅助检查：
腹透示：腹部肠管内两个液气平面影。
心电图示：窦性心律，STIIlllaVF略压低。
上、下腹部增强CT示：1.胃癌术后改变，肠系膜结构紊乱。肝内外胆管略扩张。右下腹小肠肠管增厚水肿，炎性改变可能。2.胆囊窝区异常灌注。3.肝右叶钙化灶。肠系膜多发钙化灶。所见心膈角区钙化灶。4.左肾盂小结石考虑。
肝胆胰脾彩超示：肝实质光点粗糙，胆囊稍大伴结石，胰、脾目前未见明显占位性病变。
血常规：白细胞3.69×10^9/L↓，血红蛋白.0g/L↓，红细胞压积32.1%↓，肿瘤五项：铁蛋白16.64NG/ML↓，胃镜、肺CT结果待回报。
治疗：给予禁食水，胃肠减压，抑酸、补液等治疗后好转。
病情变化：患者于-03-10凌晨4时出现发热，体温39摄氏度，伴咳嗽咳痰。发热持续6天，最高为39.3摄氏度。
目前诊断：
1、肠梗阻
2、胃癌术后
3、肺气肿
4、白细胞减少
5、轻度贫血
会诊目的：
1.外科：患者术后反复肠梗阻的原因及解决方案，如何预防术后发生肠梗阻。
2.脾胃病科：患者既往肺结核病史，在机体免疫功能低下的情况下，是否会出现腹膜结核可能，进而导致患者反复发生肠梗阻。中医方面如何治疗。
3.营养科：针对此类患者，给予营养指导。
4.放射科：解读患者影像学特点。
高梅娟主治医师（放射科副主任）：从影像学角度看此患者腹部增强CT可见右下腹小肠肠管增厚水肿，因未扫及盆腔，不能连续观察肠管情况，翻阅患者既往影像检查，曾有少许腹水，肠管管腔增厚水肿，炎性改变可能性大。患者全胃切除术后，肠管位置发生改变，肠系膜结构紊乱，有肠扭转特点。可进一步完善盆腔增强CT。既往曾患结核，心膈角区钙化灶，与陈旧性结核有关。
郭潇主治医师（营养科主任）：患者手术后，胃动力差，胃肠功能减弱，胃肠道容纳性、收缩性差，受凉后、进食不合理后可出现肠梗阻。同时患者贫血，胃肠粘膜萎缩，也可影响患者消化功能。建议其每顿进食量固定，可少餐多次进食，进软烂易消化食物，保证每日热量充足。
李伟副主任中医师（外科主任）：从诊断角度，主要观察肠梗阻是否为绞窄性肠梗阻很关键，血运如何，是否需要急诊手术。肠梗阻一般分绞窄性肠梗阻和非绞窄性肠梗阻。本患者经胃肠减压、灌肠治疗后好转，故诊断为非绞窄性肠梗阻。诊断手段：腹部CT虽可见水肿，但对于不全性肠梗阻，口服泛影葡胺ml,观察24小时是否进入大肠，如果可进入大肠，说明通畅性尚可，同时行腹部CT检查可查看梗阻部位可诊断。治疗方面，注重饮食方面的宣教。此患者反复梗阻，考虑与手术有关，必要时行剖腹探查术以明确。
刘芳主治医师（医务科副主任）：患者症状明显，不明原因多次肠梗阻患者进行多学科会诊，从多角度诊治，可尽可能的避免误诊漏诊。
王文兰主任中医师（脾胃病科主任）：此患者既往曾患结核，整个腹膜有钙化灶，且行手术治疗，肠道基础差，肠易粘连，患肠梗阻概率变大。腹痛发病涉及脏腑与经脉较多，病理因素主要有寒凝、火郁、食积、气滞、血瘀。病理性质不除外寒、热、虚、实四端。四者往往相互错杂。本病的基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻。治疗腹痛多以“通”字立法，应根据辩证的虚实寒热，在气在血，确立相应治法。
会诊后诊疗方案：1.完善盆腔增强CT；2.饮食宣教；3.口服泛影葡胺后行腹部X线检查，必要时行腹部探查术。
出院回诊方案：患者年3月27日出院，住院8天。经多学科会诊后调整治疗方案，患者腹痛缓解，密切