外科手术的基本原则是在正确诊断的基础上做对的手术，做必要的手术，不能以会做某种手术作为手术指征。
无论开腹还是腹腔镜，都只是完成手术的一种手段，各有其优缺点，也各有其适用的范围并不存在孰优孰劣的问题。对一些开腹和腹腔镜都适合的已经达成共识的定型手术，可根据医生个人的技术优势选择不同的手术方法，在不违背手术原则的基础上可以优化手术路径和程序，但不能偷工减料，也不宜盲目创新。
近期因先天性胆总管囊肿而行胆肠吻合，术后出现吻合口狭窄或返流性胆管炎来我科返工手术的患者接连有好几例，现就其中两例典型病例做个简单分析。
病例1是一位开腹手术的患者。
28岁青年男性，6年前行胆总管囊肿切除，胆肠吻合术，术后反复发热，寒战，近期频繁发做。
结合病史和影像学（如图1，2，3）检查，这个患者的诊断应该是IV型先天性胆总管囊肿，也就是说患者的肝内外同时存在胆管囊肿，肝内囊肿主要在左肝管。该患者的合理的治疗应该是肝外胆管囊肿切除联合左半肝切除，胆肠吻合。但这个患者在前次手术时只做了肝外胆管囊肿切除，胆肠吻合，肝内囊肿未做处理。其实这样的治疗并非个例，可能和对疾病的认识经验不足有关。这样做的不合理之处有三点：
01
胆肠吻合的禁忌症之一是吻合口上方不能有狭窄，梗阻和结石。此患者肝内囊肿有结石（也可能是术后才出现的结石），相对狭窄也存在，这种情况下做胆肠吻合显然是不合理的。
02
由于肠液返流淤积，残留在肝内的囊肿形成污水池，反复感染，发热，结石形成，逃不掉二次手术的命运。
03
残留在肝内的胆管囊肿有癌变的可能。胆管囊肿癌变率甚高，最近一个月我们病房已经有两个30岁左右的患者因胆管囊肿癌变并腹腔转移而不治。其中一位患者长期陪他父亲来找姜小清主任看病，姜主任也多次告诫他要做手术，但患者在家里有类似肿瘤患者的情况下仍然没有引起重视，直至悲剧发生。
图1
图2
图3
病例2是一例腹腔镜手术的患者。
也是28岁青年男性，I型先天性胆总管囊肿。第一次腹腔镜切了胆囊。第二次于10月前做了腹腔镜下“胆总管囊肿切除（？）”，胆肠吻合术。术后患者反复发热*疸，不得不再次手术。这位患者第二次手术前曾来姜小清主任门诊就诊，本来要来我科手术的，在等待床位的过程中打听到了腹腔镜可以做胆总管囊肿手术，就选择了去做腹腔镜手术。
腹腔镜胆总管囊肿切除应该说是一个已经比较成熟的手术了，只要按手术规范去做，应该说是可以达到和开腹一样的效果的。患者的选择并无不妥。
但这个手术却有点让人看不懂。如下图（图4）：
图4
从这个MRCP片子来看，胆总管囊肿分明还在那里（囊肿不是应该切掉吗？），胆肠吻合也不知道吻合在哪里了？
看不懂的手术，谜底只有交给手术探查了。
手术探查的结果有点意外，就让手术图片来说话吧。
图5
分离粘连后，胆肠吻合的肠袢轻轻一把拉就掉了，估计是缝合的可吸收线已经吸收了，但生物愈合又不完全的原因吧。吻合口细如针眼，怎么会狭窄到了这个程度？片子上看到的那么宽的一个胆管开口，怎么就变成了一个针眼你？
图6
囊肿壁上看到许多吻合器的钉子。
图7
囊肿也确实没有切除，还在原来的地方，张力很高，穿刺抽出无色胰液。
图8
经过深入探查和分析，我们终于能看懂这个MRCP片子了（如图8）。
也终于搞清楚第二次手术是怎么做的了。图解（如图9）一下吧，便于理解。
图9
也就是说为了腹腔镜下便于操作，术者对手术流程进行了两点优化，创新：
01
把原本应该切除的胆总管囊肿并未切除，只是用直线切割吻合器进行了离断；
02
把胆肠吻合由端侧吻合改成了侧侧吻合。刚好这个病人又是分离型右肝管，也就等于是用右前叶胆管的侧壁和空肠做了吻合。
从手术效果来看，这是一个失败的手术创新。失败之处就是手术的两个关键步骤都没有做好，该切除的囊肿没有切除，该重建的没有重建好。
通常来说，I型胆总管囊肿的手术步骤是这样的（如图10）
图10
图11
囊肿要切干净。也就是所谓的：“上面不留裙子边（有争议），下面不留小酒杯”。
图12
对囊肿切除确有困难者也应该毁损囊肿内膜。
先天性胆总管囊肿的手术原则有三：
1.恢复胆汁向肠道内通畅引流，预防逆行性胆管炎；
2.切除扩张的胆总管，以防癌变；
3.采取措施，预防吻合口狭窄。
根据此原则，我们对原手术进行了进一步完善（如图13-16）。
图13
图14
图15
图16
手术原则和规范是在长期临床实践中形成的标准。流程可以优化，细节可以完善，材料可以改进，但手术的基本步骤不能抛弃。为了手术方便而把该切的不切，不该留的留下来，那不是创新，那叫失范。
开腹也好，腹腔镜也好，握刀执镜的都是人，技术是掌握在人手里的。刀，镜犹如画家手里的画笔，医生只能画工笔，不能画简笔，更不能画大写意。照葫芦画瓢也不失为一种学习的态度，怕的是连葫芦也不要了。
作者：姜小清，海**医大学医院胆道一科主任。海**医大学胆道肿瘤诊治中心主任。
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