做家：陶萌王小*李建伟陈健范毓东曹利*登郑树国
文章滥觞：中华肝胆外科杂志,,25(3)
择要宗旨
创立新的肝外胆管扩大症(EHBD)腹腔镜分型，以引导EHBD的微创诊疗。
办法
根据归入准则挑选陆*病院全*肝胆外科协商所年8月至年8月收治的EHBD患者，共挑选出切合前提患者例。依照影象学质料和腹腔镜下调查的肝外扩大胆管场所及累及范畴，提议新的EHBD腹腔镜分型，并依照新的分型同意响应的微创诊治战术。
后果
例EHBD患者分为：A型(上段型34例)、B型(中央型27例)、C型(末段型20例)、D型(全程型43例)。四组患者临床病症(腹痛、*疸、肿块)产生率及再手术率较量不同均无统计学意义(均P0.05)，兼并疾病(结石、胆管炎、胰腺炎等)较量不同有统计学意义(P0.05)。四组患者手术时候别离为A型(.6±66.7)min、B型(.2±60.0)min、C型(.1±74.7)min、D型(.5±94.4)min,不同具备统计学意义(P0.05)；失血量别离为A型(.6±.2)ml、B型(.5±.2)ml、C型(.5±.1)ml、D型(.8±.3)ml,不同具备统计学意义(P0.05)。四组患者术后近期并发症产生率不同有统计学意义(5.9%～20.0%,P0.05)，而远期并发症产生率不同无统计学意义(7.4%～10.0%,P0.05)。C、D型患者中转开腹率高于A、B型患者，不同有统计学意义(P0.05)。
论断
腹腔镜分型办法能够推断腹腔镜手术诊疗EHBD的难度，对该疾病的微创诊疗具备引导意义。
胆管扩大症又称胆管囊肿，是临床罕见的胆道发育反常疾病。肝外胆管扩大症(extrahepaticbiliarydilatation，EHBD)是其最罕见典型。由于腹腔镜手术职掌特性与开腹手术不同，咱们以为既往分型并不能有用引导腹腔镜诊疗。并且，部份胆管扩大症患者兼并胆管结石及胆管炎，会增进微创诊疗难度。是以，创立一种腹腔镜EHBD分型，关于胆管扩大症的微创诊疗具备引导意义。本协商回首性剖析了陆*病院肝胆外科协商所收治的例EHBD患者的临床质料，创立了新的分型，并研讨了不同典型EHBD的微创诊疗特性。
质料与办法
1．个别质料：
陆*病院肝胆外科协商所于年8月至年8月为例EHBD患者行腹腔镜手术诊疗。
患者归入准则：(1)术前EHBD诊断精确，采纳腹腔镜手术诊疗；(2)术前影象学未汇报胆管产生癌变，术中未见癌变，术后病理汇报阐明无癌变；(3)不兼并肝脏切除等别的手术职掌。根据该准则，挑选出例EHBD患者推行腹腔镜胆囊切除＋胆管囊肿切除＋肝管空肠合乎术。
存在急性胆管炎、急性胰腺炎的患者先给予抗炎等处置，待炎症改正后从新手术诊疗。关于术前胆红素水准较高，肝损伤严峻的患者，可行经皮肝穿刺胆汁引流(PTBD)，以加重*疸，改正肝成效。统统患者在手术前均行超声(US)、腹部打算机断层扫描(CT)和磁共振胰胆管成像(MRCP)搜检。
2．手术历程：
由一位阅历丰饶的腹腔镜外科医生停止手术。主刀医生位于患者左边，副手位于右边。二氧化碳气腹压力设定在13mmHg(1mmHg＝0.kPa)。根据囊肿巨细及部位停止戳卡布孔。依照囊肿地方场所剖解肝脏十二指肠韧带，败露扩大的肝外胆管。离断胆囊管，将胆囊与肝圆韧带进取方缝于腹壁，可起到牵拉败露胆总管的成就。
行使电凝钩或超声刀游离扩大胆管。此历程理当留心爱护肝动脉及门静脉。进取游离至左右肝管会合远端，横断肝外胆管，预留一"喇叭口"，备胆肠合乎。向下剖解离别至扩大胆管与平常胆管交壤处，部份患者胆管结尾特别窄小，需审慎确了解别。剪开囊壁，采纳细微导管经胆管结尾置入十二指肠。冲净胆总管下端结石及卵白栓，以可摄取生物夹夹闭后离断，完全切除扩大胆管。胆肠合乎可采纳Roux-en-Y式合乎术可能采纳革新袢式合乎术。
Roux-en-Y胆肠合乎术的准则术式既往有大批关系报导，这边不再赘述。革新袢式合乎术详细职掌环节：确认Treitz韧带场所，距韧带20cm将远端空肠提至肝门部，切开空肠系膜对缘1～2cm，行使可摄取缝线行肝管空肠黏膜对黏膜端侧合乎，后壁络续、前壁中断缝合。距合乎口3～5cm处，将空肠系膜与肝圆韧带、胆囊床缝合以低沉合乎口张力。输入袢空肠距肝管空肠合乎口10cm场所用线型切割并拢器堵截可能行使ETHIBOND缝线缝扎空肠。尔后将距肝管空肠合乎口40～45cm处的输出袢空肠与间隔Treitz韧带10cm的输入袢空肠再做空肠-空肠侧侧合乎。调查无出血、胆漏和肠漏后，在Winslow孔和肠肠合乎处安置引流管。兼并肝内胆管结石者，术中行使胆道镜行肝内胆管取石。
3．腹腔镜分型：
剖析术前影象学质料及手术纪录，依照腹部超声、腹部CT、MRCP及腔镜下调查肝外胆管囊肿场所及累及范畴，提议新的EHBD腹腔镜分型。A型(上段型)：左右肝管会合处多受累，远端胆管凑近平常；B型(中央型)：病变胆管位于胆总管中央场所，左右肝管会合部及胆管末正直常；C型(末段型)：病变胆管累及结尾，左右肝管会合处及上端胆管根基平常。D型(全程型)：病变胆管累及全程胆管(图1、图2)。
4．统计处置：
正态散布的计量质料用±s示意，组间较量行使t检查。多组间较量采纳单成分方差剖析。计数质料行使例数(百分比)示意，较量采纳χ2检查。以P0.05为不同有统计学意义。行使IBMSPSS.20软件停止统计剖析。
后果
依照术前质料及术中调查情景分型，A型(上段型)34例；B型(中央型)27例；C型(末段型)20例；D型(全程型)43例。此中男性21例，女性例；年齿2岁至75岁，平衡28岁，中位年齿24岁。患者临床病症：例(87.1%)涌现停止性右上腹痛，12例(9.7%)涌现*疸，4例(3.2%)存在腹部包块，16例(12.9%)无病症，模范的胆总管囊肿三联征(腹痛、*疸、腹部包块)4例(3.2%)。兼并疾病：14例患者只兼并胆囊结石，16例只兼并胆总管结石，8例同时兼并胆囊及胆总管结石，6例患者兼并有肝内胆管结石，这6例肝内胆管结石患者中有1例同时伴随胆总管结石；3例伴随急性胆管炎，5例伴随急性胆囊炎，17例伴随慢性胰腺炎，无兼并别的疾病的公有73例患者。四种典型患者个别质料剖析：四种分型患者的年齿不同无统计学意义(P0.05)，性别不同有统计学意义(P0.05)。四种不同典型患者紧要病症(腹痛、*疸、腹部包块)比较，不同无统计学意义(P0.05)，兼并疾病(结石、胆管炎、胰腺炎等)比较不同有统计学意义(P0.05)。四种分型患者紧要病症及兼并疾病见表1。
全组患者平衡手术时候(.3±89.2)min，平衡出血量(.7±.0)ml。8例中转开腹，中转率6.5%。此中A型1例因兼并左肝内胆管结石且结石难以掏出致使中转；C型中有2例因严峻粘连中转开腹；D型中有5例中转开腹手术诊疗，别离因粘连严峻或变异血管胆管损伤。别的例成功达成手术。胆肠合乎采纳R-Y合乎术或革新袢式合乎术。四组手术时候、出血量不同有统计学意义(P0.05)：A型出血量和手术时候起码，B型其次，C型较多，D型至多。由于中转开腹总人数较少，B型无中转开腹患者，故将A、B两型与C、D两型较量，C、D型中转开腹率高于A、B型，不同有统计学意义(P0.05)。
15例患者术后涌现初期并发症。此中1例术后涌现肠系膜动脉出血，急诊行开腹止血处置。1例术后第14天因回肠内疝致使肠阻塞行开腹二次手术诊疗。2例术后涌现胆肠合乎口漏，1例合乎口阻塞，6例涌现引流液淀粉酶抬高，这9例患者经引流等保守诊疗后均好转出院。余兼并胸腹腔积液、肺部熏染、泌尿系熏染患者，经保守诊疗后均好转出院。涌现初期并发症的15例患者，C、D两型初期并发症产生率更高，四组较量不同有统计学意义(P0.05)。患者术后入院时候4～38d，平衡9.2d。例患者未涌现围手术期灭亡。术后病理汇报：2例胆管上皮不模范增生，1例初级别上皮内瘤变，余皆为胆管慢性炎症。患者围手术期质料见表2。
例患者均获随访，随访时候2个月至10年。随访期间11例涌现胆管结石、胆管炎等并发症，5例因合乎口狭隘兼并一再发生胆管炎行第2次手术诊疗。四组术后远期并发症产生率、再次手术率较量不同无统计学意义(P0.05)。
议论
年，Farello首先报导了腹腔镜胆总管囊肿切除＋肝管空肠合乎术。今后，腹腔镜手术着手渐渐袭用于EHBD的诊疗。腹腔镜诊疗EHBD的准则手术方法为病变胆管切除＋肝管空肠合乎术]。腹腔镜手术具备创伤小、术后复原快的益处，并在诊疗EHBD的远期疗效上与开腹手术雷同。该疾病在童子或青年女性集体病发率更高，而这种患者不时对微创诊疗有着更高的请求。腹腔镜手术曾经成为该病首选的外科诊疗方法。
年，Alonso-Lej等依照胆总管囊状扩大病变的形状特性将其分为3型。年，Todani等革新了Alonso-Lej分型，国际上对EHBD分型更精深行使Todani分型。该分型紧要经过影象学质料停止描写，并依照囊肿部位、形状区分，但Todani分型关于腹腔镜诊疗EHBD没有引导意义。
跟着微创诊疗的遍及，暂时关于EHBD不足一个精深采用的腹腔镜分型。咱们归纳我中亲信腔镜诊疗例EHBD患者临床质料，回首性剖析了患者的影象学及手术质料，根据囊肿累及肝外胆管的范畴、场所提议了EHBD新的腹腔镜分型，同时依照不同分型的临床质料，归纳不同典型的特性，同意了响应的诊疗战术，以引导该疾病的微创诊疗。
本协商后果说明，关于囊肿场所靠上的A型和B型EHBD，剥离囊肿相对出血量少，手术时候短；囊肿位于胆总管结尾的C型和累及肝外胆管全程的D型，手术时候及术中出血量增进，并且C、D型患者大部份伴随结石、一再发生的胆管炎和胰腺炎，手术难度更大，中转开腹率高于别的两种典型。四种典型的EHBD的手术特性为：
A型(上段型)：病变胆管累及左右肝管会合部，远端胆管平常，囊肿下端易判定确认，较少兼并胆管结石及炎症，腹腔镜手术易于达成；
B型(中央型)：左右肝管会合部和末段胆管平常，扩大胆管有意会累及胰腺段，但未来到结尾胆管，腹腔镜手术难度一样易于达成；
C型(末段型)：病变累及结尾胆管，上段胆总管平常，囊肿与胰腺关系亲近，腹腔镜处置较量艰苦。
D型(全程型)：病变胆管累及胆总管全程，左右肝管会合部及结尾胆管均受累，兼并胆管结石及炎症概率较高，囊肿与方圆布局粘连，结尾胆管确认及处置较为艰苦，腹腔镜手术艰苦。
依照不同典型肝外胆管囊肿的特性，新分型为腹腔镜诊疗供给了精确的引导。聚集不同分型的难度，思考自己的腹腔镜手术驾驭办法及技艺，术前充足评价手术的可行性及平安性。
A、B型患者轻易判定出病变胆管下端与平常胆管交壤场所，且B型上端胆管直径平常。是以，这两种典型病变胆管完全切除难度不大。咱们每每云云职掌：胆管上段游离至左右肝管会合远端横断肝外胆管，预留一"喇叭口"，备胆肠合乎。于下段胆总管平常场所离断胆管，术中行使导管探查，判定胆管下端是不是通达，并冲刷胆管中的结石和卵白栓。C型与B型，D型与A型上段胆管处置准则一致。C型囊肿与胰腺关系亲近，处置败露艰苦。D型患者肝外扩大胆管累及全程，病变胆管结尾，多兼并结石、胆管炎和胰腺炎，囊肿壁与方圆粘连严峻，离别艰苦，术前经过影象学审慎判定血管走形，术中做到审慎剖解防范损伤血管及方圆邻近器官，如剥离囊肿难度大，先行减压再停止剥离。C、D型胆管结尾狭隘，且常兼并胆胰合流反常(PBM)，由于囊状强逼、推移及部分炎症等成分，胆管结尾及胰管不易确认，有意须要翻开囊腔，术中聚集行使胆道镜等办法，腔内与腔外聚集，寻觅窄小胆管结尾，置入导管探查，冲刷确认，防范损伤胰管。
归纳我重心诊疗该病两个关键点：
(1)囊肿剥离：切除囊状扩大胆管应找准剖解平面，沿囊壁与方圆布局空隙停止剥离切除，但部份患者胆管一再炎症发生，囊肿与方圆布局粘连重，为防范剥离时损伤门静脉及胰管等方圆紧要构造，可采纳"Lilly法"沿内膜剥离，即沿黏膜层与纤维囊肿壁的空隙停止剥离。
(2)胆肠合乎：十二指肠上型多半患者病变由左右肝内胆管继续至胆总管十二指肠上段，上端离断胆管处至肝总管，也可至左右肝管处，应只管切除病变胆管。合乎胆管应预留充足，整形为"喇叭口状"后给予合乎，防范合乎口狭隘，行使可摄取缝线缝合，前壁中断缝合，后壁络续缝合。
综上所述，咱们基于EHBD患者扩大胆管的场所、病变范畴创立了新的EHBD分型，并依照不同的典型归纳了腹腔镜处置特性。关于A、B型患者，因其手术时候短，出血少，较少兼并结石、胆管炎、胰腺炎等疾病，腹腔镜手术难度相对小，保举行使腹腔镜诊疗；关于C、D型患者，因其手术时候长，术中出血多，兼并结石、胆管炎、胰腺炎的患者多，中转开腹率高，须要腹腔镜技艺阅历丰饶的医生主刀职掌或是在大范围的腹腔镜重心开展。该分型关于EHBD的微创诊疗具备精确的引导效用。正当袭用腹腔镜分型，针对不同患者停止私人化楷模诊疗。但该协商为单重心回首性协商，后期还需大模范及多重心比较协商停止考证并加以完全。
甜头争执 统统做家均申明不存在甜头争执
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