腹腔脓肿

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TUhjnbcbe - 2022/8/25 21:58:00

6月18日,6个月大的尚尚(化名)历经15天的住院治疗,终于痊愈出院了,尚尚父母对15天来儿内一科、小儿外科的积极救治充满了感激之情,回望这15天的治疗历程,有许多经验需要总结。

6月3日,尚尚没有明显的原因出现了发烧,最高体温39°C,妈妈给他口服了2ml的布洛芬混悬液降了温,过了几个小时又发烧,并且出现了呕吐,于是赶紧来我院就诊,儿科门诊查血常规发现白细胞高达33.7×/L,CRP.9mg/L,立即以“上呼吸道感染”收住儿一科,入院后查降钙素原21.27mg/ml,APTT51.1s,纤维蛋白原5.1g/L,诊断为“脓*症”,给予静滴亚胺培南西司他丁钠抗感染,mg/次,6小时一次;重组人干扰素雾化抗病*及退热贴贴敷等治疗。由于尚尚除了发热还伴有呕吐症状,为排除1岁以下婴儿发病率高的化脓性脑膜炎,给予头颅CT及腰椎穿刺检查,均未见明显异常,并且核酸检测也排除了新冠肺炎,便轮状病*、腺病*检测均阴性,然患儿仍间断发热,体温最高39.1°C,于是将寻找感染源的方向落在了腹部,然而6月4日腹部超声检查提示“未见确切肿大的阑尾显示及明显异常包块回声,并且腹部未见明显游离积液”。心脏超声提示卵圆孔未闭。吴春青主任、田大伟副主任反复查体,发现尚尚肚子不让触碰,于是在6月5日联系超声科王齐媛主任医师再次行腹部超声检查,发现“患儿下腹部正中可探及56mm×34mm×24mm的无回声,前缘紧贴腹膜,上界达脐孔,下界达膀胱顶,与脐孔及膀胱顶均未见明显相通,壁不规则增厚,腔内透声差,可见点状弱回声。与脐旁肠管轻微粘连...”,提示“脐尿管囊肿并感染”,紧急联系小儿外科会诊,以“脐尿管囊肿伴感染”转入小儿外科。转科后立即行腹部CT检查,同样提示“脐尿管囊肿伴感染”,腹平片提示“肠腔积气并气液平面,不除外肠梗阻”。经急诊术前准备,于6月6日上午急诊行手术治疗,术中发现尚尚腹腔内有约10ml的脓液,小肠充盈扩张,肠壁表面散布脓苔,局部肠管粘连成角,脐下前腹壁可见一直径约6cm的包块,壁厚,被覆腹膜,包块位于腹膜与腹壁之间,上界位于脐下,下界达耻骨联合,大网膜及部分肠管与包块粘连。术中诊断:脐尿管囊肿合并感染、粘连性肠梗阻,术中清理出囊肿内*稠脓液约50ml,切除囊肿壁层,修补膀胱顶及脐孔,松解肠粘连,切除被脓液浸泡发炎的阑尾,行腹腔引流。术后继续给予亚胺培南西司他丁钠抗感染。6月9日血培养结果回报为“金*色葡萄球菌”,对阿莫西林克拉维酸钾敏感,但加用此药后尚尚出现了大量皮疹,故停用。术后病理回报:(脐尿管囊肿)纤维结缔组织,可见多量新生血管、炎细胞浸润,符合肉芽肿性炎;(阑尾)急性化脓性阑尾炎,阑尾周围炎。术后尚尚的血常规逐渐恢复正常,伤口愈合好,复查血培养阴性后顺利出院。

小儿外科腹膜炎和腹腔脓肿较多见,但像尚尚这样白细胞总数达到3万多、血培养阳性的病例还是不多见。在前期治疗中,儿一科在积极抗感染治疗的同时,逐一排除了化脓性脑膜炎、肠道病*感染后,依靠查体发现腹部异常,及时联系经验丰富的超声医生检查得以明确诊断,尚尚得以及时转科给予手术治疗,并顺利康复出院。通过尚尚的治疗,体现了我院小儿内科、小儿外科接续治疗的优势,也提示了辅助检查的重要性,“超声就是临床医生的眼睛”此言不虚。

毕竟脐尿管囊肿比较少见,有的书上描述发病率约为30万分之一,一部分人不了解不足为怪。为了让大家了解脐尿管囊肿的前世今生,下面是科普时间:

一、什么是脐尿管?脐尿管囊肿是怎么回事?

脐尿管来源于胚胎时期尿囊的上部,在胚胎10-24周时尿囊发育成的膀胱位于脐部,以后膀胱沿前腹壁正中线下降,在下降过程中其上部逐渐缩小变成纤维管样结构,称为脐尿管。脐尿管最终闭塞形成脐正中韧带,连接脐部与膀胱顶壁,长度为3-10cm,直径为8-10mm。

如果脐尿管未闭,则根据未闭的部位形成不同的病理状态,出现多种病变,如:

(1)脐尿管完全开放,形成脐尿管未闭(50%),或称脐尿管瘘,脐部与膀胱有瘘管相通,轻者排尿时由脐孔滴尿,重者自脐孔不断溢尿,排尿用力时甚至喷尿。由于尿液经常浸湿衣裤,患儿衣裤或包裹被单常有刺鼻尿味。

(2)脐尿管近膀胱端未闭,形成膀胱憩室(3-5%)。膀胱憩室一般无症状,除非憩室基底部较细,憩室内有尿潴留合并感染,可有反复泌尿系感染症状,行膀胱造影检查可发现憩室。

(3)脐尿管脐端未闭,形成脐尿管窦道(15%),表现为脐部经常有分泌物,与卵*管残留的脐窦不好鉴别,应用探针检查或者注入造影剂摄片检查,可见脐尿管窦道自脐孔沿前腹壁走行,治疗方法是手术切除。

(4)脐尿管中段未闭,则形成脐尿管囊肿(30%),脐尿管囊肿体积小者一般无症状,不易发现,需要有经验的超声医生来检查。脐尿管囊肿体积大者可表现为下腹正中囊性肿物,合并感染后下腹肿胀明显、压痛,并伴有典型的排尿痛,可伴有全身感染症状。囊肿内含脱落的上皮细胞,这些细胞易被感染,最常见的类型是金*色葡萄球菌感染,本例患儿即属于以全身感染为主要症状来就诊的,血细菌培养的结果即是金*色葡萄球菌。

脐尿管囊肿一旦感染,临床上表现为脐部脓肿或是膀胱炎症,其他合并症状包括下腹部疼痛、排尿痛等,甚至是触痛明显的下腹部包块。

二、脐尿管囊肿的诊断:

脐尿管囊肿的诊断主要依靠超声检查,可见腹壁与腹膜间局限的囊性包块。感染严重或超声显示不清时,腹部CT有助于确定脐尿管囊肿的解剖结构与范围。若未及时诊断,感染的囊肿会穿入膀胱,或是向腹腔内破溃,可造成腹膜炎乃至形成肠瘘。本人曾遇见一例脐尿管囊肿感染的患儿,在抗感染保守治疗过程中,囊肿感染后形成的脓肿穿过腹白线,在下腹正中形成皮下脓肿。本例患儿感染的脐尿管囊肿已形成腹膜炎,导致肠管间弥漫性黏连。

三、脐尿管囊肿的治疗方法:

美国小儿泌尿外科学建议的治疗方案包括外引流感染病灶,后期完整切除脐尿管的残余结构。

国外文献报道,脐尿管畸形在儿童与成人中的表现与进展不同,建议在儿童期完成手术,以避免远期风险及恶性肿瘤病变(脐尿管腺癌)的可能。因此,建议一旦超声发现脐尿管囊肿,应尽早行手术治疗。

手术治疗方式包括腹腔镜手术和传统的开放手术。(通讯员孙立宝)

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