腹腔脓肿

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TUhjnbcbe - 2022/9/7 18:41:00

这位患者的诊治情况是这样的:

患者男,36岁,外来打工人员,因“转移性右下腹痛四天,伴高热一天”医院,入院后体查:体温:39.0度,患者精神差,心肺未闻及异常,右下腹压痛明显,局部有反跳痛与肌紧张。右下腹部超声检查提示阑尾脓肿形成,血常规示:WBC25.6×10^9/L;中性粒细胞占比95%。入院后,行开腹阑尾切除+阑尾脓肿清除术,术中于阑尾脓肿部位放置腹腔引流管,术后患者反复从引流管引出*色液体,间中引出少许粪渣,考虑阑尾残端瘘形成,于是病人带管出院。出院后患者引流管仍然持续有液体引出,病情无好转。

阑尾

三个月后病人再入院,对患者进行X线造影检查得示,瘘管较局限,并深入盆腔。入院后第三天,做好术前准备后,再次入腹手术,考虑进行盲肠瘘口修复术治疗。但术中未能发现盲肠瘘道,不得于再次放置腹腔引流管术,术后患者腹腔引流管引出粪水样内容物,伴有发热及局部腹膜炎表现,患者病情无好转,医院治疗有意见,医院联系,医院胃肠外科,地区胃肠专科医生与患者家属谈话:从安全角度,不再发生肠瘘来考虑,建议患者行回盲部切除、回结肠吻合、并回肠造口术治疗。家属同意医生建议,如期进行手术,术后康复出院,出院医嘱:半年后回院回肠复瘘手术治疗。

该患者的治疗到底该如何做才是科学的?

一、第一次阑尾脓肿手术,是否是好的选择?

阑尾炎

阑尾脓肿在患者入院时已经确诊,并且当时患者只有局限性腹膜炎,并且已经是患者发病后的第四天了,此时从炎症角度来分析,正好炎症水肿的高峰期。此时选择开腹手术,有几大弊端:一是在炎症水肿高峰期手术切除阑尾,容易增加手术副损伤,增加术后盲肠瘘风险;二是手术难以清除干净脓肿,并且还有可能将局限的感染,因手术操作而扩展至腹部其他部位的风险。比较理想的处理是:超声引导下穿刺抽脓或置管引流,不得已时才局部切开引流。然后,再结合中药治疗,往往能达到比较理想的效果。

二、第二次盲肠瘘口修补可行吗?

正常结直肠是处于高压状态的闭袢式肠管,而盲肠瘘的发生,则让高压的闭袢结直肠管有了一人工减压通道。这一通道形成后,必然会导致大肠内容物从高压的结直肠由瘘口流出。因此,盲肠瘘口,在自然条件下是很难自行愈合的。并且处于炎症状态的瘘口,想人工修补的方式来解决也是不现实。所以第二次的盲肠瘘口修复手术,不是一个好治疗选择方案。理想的治疗选择应该是:病变盲肠切除+回结肠吻合术。

三、第三次手术,是否要选择做回肠造口治疗。

手术

医院时,并没有出现炎症扩散至全腹的趋势,仍然是局限性腹膜炎。从治疗的角度来分析,如果急诊手术风险,可选择继续腹腔引流与保守治疗,等待患者腹腔炎症好转后,半年后再择期手术治疗。如果觉得做急诊手术有把握,则可以选择病变盲肠切除+回结肠吻合术治疗。这种治疗选择已经去除了患者的回盲瓣,意识着患者整个肠道是贯通了,加上有胃肠负压引流,也消除了传统结直肠存在的高压情况,如果未发生其他正常肠管副损伤的话,一般是很少有再次发生肠瘘风险。个人认为可以不增加回肠造口的治疗选择。因为回肠造口术的选择,会增加患者再次回肠复瘘手术的痛苦,并不是一个理想的选择。

本文是从个人临床经验角度,阐述疾病的治疗。供大家参考,如有不当,敬请原谅!

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